下肢手術后急性肺栓塞1例報告

桂賢亮

（中國人民解放軍171醫院麻醉科，江西 九江 332200）

急性肺栓塞是手術后嚴重的并發癥之一，以其發病急驟、病程兇險、病死率極高為特點。急性肺栓塞病程較短，臨床表現無特異性，因此，及時發現并積極處理對患者預后至關重要。本文對中國人民解放軍171醫院成功搶救的1例“大隱靜脈高位結扎＋抽剝術”術后突發急性肺栓塞患者的臨床資料進行回顧性分析，以提高對本病的認識和防治水平。

1 臨床資料

患者，女，61歲，體質量65kg。因左下肢靜脈卷曲5年，被診斷為左下肢靜脈曲張于2011年3月1日入中國人民解放軍171醫院住院治療。患者入院后積極予以完善各項術前輔助檢查。3月7日在連續硬膜外麻醉下行“左下肢大隱靜脈高位結扎＋抽剝術”，手術順利，術后予以抗感染、止血及對癥支持治療，恢復良好。患者于術后第8天07:45被發現暈倒于衛生間，查體:神志清楚，訴頭暈、胸悶不適，呼吸急促，全身濕冷，雙側瞳孔等大等圓，T 38.2℃，脈搏121次·min－1，血壓60／45mmHg（1mmHg＝0.133kPa），考慮低血糖，立即給予10%葡萄糖250mL快速靜脈滴注，并保持呼吸道通暢，給氧、心電監護，密切觀察病情變化。10min后，患者突然意識不清，呼吸由短促轉為深慢，并出現點頭樣呼吸，測血壓為0，心率34次·min－1，血氧飽和度為40%，雙側瞳孔散大到邊，對光反射消失。立即予以正規心肺復蘇，請麻醉科行緊急氣管插管，呼吸機輔助通氣，給予持續胸外心臟按壓，靜脈推注腎上腺素1mg，4min后心率上升至150次·min－1，血氧飽和度為98%，停止胸外心臟按壓，急查心電圖示:電軸右偏，完全性右束支傳導阻滯，ST段壓低。初步診斷:急性肺栓塞。立即給予尿激酶150萬U快速靜脈滴注，加強擴容、強心、改善微循環等對癥支持處理，并持續頭部冰帽降溫，患者病情逐漸平穩，至當日13:00，患者神志基本清楚，自主呼吸有力，停冰帽降溫，停呼吸機輔助呼吸，并觀察15min，患者病情平穩，心率、血氧飽和度無明顯變化，于13:15拔出氣管導管。患者對答良好，未訴任何不適，心肺、腦復蘇成功。繼續加強抗感染、補液、改善微循環、營養腦細胞、降顱壓等對癥支持處理，并加強抗凝治療，患者恢復良好，于3月20日康復出院。

2 討論

急性肺栓塞是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環障礙的臨床和病理綜合征［1］。目前無準確發病率，在美國每年估計約有70萬人患有肺栓塞，未經治療的肺栓塞患者病死率為25%～30%，僅次于冠心病及腫瘤，其中70%在2h內死亡［2］。肺栓塞的癥狀或體征均缺乏特異性，且不敏感，如不仔細觀察、分析，極易誤診為其他心肺疾病，因此，對于臨床上有深靜脈血栓形成病理基礎的術后患者，突然出現無法解釋的進行性呼吸困難，特別是伴有暈厥、大汗、血壓下降者，應首先考慮肺栓塞的可能。此例患者在下肢術后第8天，以突發暈厥、呼吸困難、低血壓進而迅速出現心肺驟停為主要表現，急診心電圖檢查新近出現完全性右束支傳導阻滯，ST段壓低，盡管無肺動脈造影的“金標準”，臨床診斷急性肺栓塞成立。分析本例患者發生肺栓塞的高危因素有:1）術后一直臥床，下肢靜脈血液淤積；2）大隱靜脈抽剝術血管內膜的損傷；3）外科手術后，由于纖維蛋白原等凝血因子增加，凝血功能亢進；4）手術后曾使用止血劑等。通過對本例患者的成功搶救，筆者認為以下幾點是提高急性肺栓塞搶救成功的關鍵:1）首先對該病有正確的認識，能進行正規有效的心肺復蘇，力爭在4～6min內恢復患者自主心跳；2）一旦初期心肺復蘇成功，應及時進行抗凝和溶栓（若無溶栓禁忌）治療；3）抗凝治療同時積極抗休克，持續冰帽降溫，盡最大努力維持呼吸和循環功能的穩定，防治多器官功能障礙。

對急性肺栓塞診斷的選擇，強調因人而異，因地制宜，快速、靈活，緊密結合臨床，綜合判斷，動態觀察，不要片面強調完善各種影像學的檢查，任何輔助檢查都有它的局限性。有時根據典型的發病過程和體征，有心電圖、血氣分析等支持，即應盡快予以抗凝、溶栓等治療，以免失去救治的機會。肺栓塞最好的治療措施是積極預防，對術后高危人群采取積極地預防措施，抑制深靜脈血栓形成、減少術后急性肺栓塞猝死。目前的預防措施通常包括以下方法:1）下肢靜脈曲張患者應穿彈力襪，常規服用預防劑量的抗凝劑，如小劑量阿司匹林；2）手術中應徹底止血，術后慎用大劑量止血劑；3）手術后如無特殊情況應盡早活動、受壓肢體經常局部按摩、定時變換體位、抬高肢體、加壓彈力襪等促進血液循環，防止血栓形成；4）下肢活動要循序漸進，避免突然下蹲或起立；5）術后出血停止后，可以考慮給予低分子右旋糖酐或小劑量肝素預防治療。

［1］康健，王辰，陸慰萱，等.肺血栓栓塞癥［J］.中國實用內科雜志，2006，26（19）:1457－1467.

［2］程顯聲.肺血管疾病學［M］.北京:北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社，1993:179－195.