小切口鎖定板治療脛腓骨粉碎性骨折

李慶梁，宋 勇，閔 靈，肖 鵬，劉 琨，魏 群

（奉新縣人民醫院骨科，江西 奉新 330700）

隨著汽車走入千家萬戶，交通事故急劇增加，表現為高能量、暴力性骨折明顯增多。尤其脛腓骨粉碎性骨折，因暴力大、骨折粉碎、易腫脹、皮膚覆蓋困難，在治療上有較大的困難。2005年3月至2009年5月，奉新縣人民醫院骨科應用小切口鎖定鋼板治療脛腓骨粉碎性骨折患者30例，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本院治療的脛腓骨粉碎性骨折患者30例，男21例，女9例，年齡18～63歲，平均34歲。致傷原因:車禍18例，高處墜落7例，摔傷5例。骨折類型:開放性骨折4例，其中按Gustilo分類，Ⅰ型2例，Ⅱ型1例，Ⅲ型1例；閉合骨折26例，其中按 AO分型42－C 2.1型4例，42－C 2.2型6例，42－C 3.1型11例，42－C 3.3型5例。受傷至手術時間平均7d。

1.2 方法

1.2.1 術前治療

閉合性骨折患者入院后予以跟骨結節牽引或石膏托制動，維持肢體長度，抬高患肢平或稍高于心臟，活動足趾，靜脈滴注20%甘露醇，3d后改為活血藥，達到促進腫脹消退的目的。6～14d后肢體腫脹消退、水泡凹陷、皮膚出現皺褶及軟組織情況穩定后，再行手術治療。開放性骨折患者入院后即清創縫合變為閉合性骨折，按閉合性骨折處理，待腫脹消退，傷口穩定后行手術治療。

1.2.2 手術方法

連續硬膜外下麻醉，應用止血帶。腓骨骨析的處理:根據骨折情況，腓骨中下1／3以上骨折不處理；中下1／3骨折行1／3管型鎖定板切開復位＋內固定，主要目的:防止外踝上移、間接復位脛骨、有限加強小腿穩定，因此要求精確復位。脛骨骨析的處理:13例患者切口選擇脛骨內側，17例選擇脛骨外側。步驟:按x－ray片初步選擇鎖定鋼板放于患肢上，C臂機確定鎖定板長度、鎖定釘位置，并標記之，按設計標記遠近切口及大骨折塊處小切口，取近側切口，切至骨膜上，用小剝離器于皮下或肌肉下及骨膜上作小隧道，用鉆套擰入鎖定板，通過鉆套把持鋼板，由近切口插至遠切口，C臂機透視鋼板位置可，用2枚鎖定釘固定遠骨折塊，利用推拉技術及前后移位配合點狀復位鉗行骨折復位，并臨時固定［1］。C臂機透視復位滿意，近端上鎖定釘，一般遠近各上3枚鎖定釘，移位大、影響穩定的大骨塊，利用骨折處小切口用普通螺釘固定。

1.2.3 術后處理

患肢常規彈力繃帶包扎，抬高患肢稍高心臟。術后立即活動足趾，第2天踝、膝、髖主動活動，傷口愈合后可扶拐負重行走，據x－ray骨折愈合情況逐漸負重。

1.3 療效判斷標準

按Johner－Wruhs評分［2］標準，優:骨折愈合，關節活動正常并能對抗力量，步態正常，無疼痛，無成角畸形，短縮＜5mm，旋轉＜5°，無感染、神經血管損傷等并發癥；良:骨折愈合，關節活動超過正常75%，對抗力量稍受限，步態正常，偶有疼痛，成角畸形＜5°，短縮5～10mm，旋轉5°～10°，無感染，可伴輕度神經、血管損傷等并發癥；中:骨折愈合，關節活動超過正常50%，對抗力量明顯受限，跛行步態，中度疼痛，骨成角畸形10°～20°，短縮10～20mm，旋轉10°～20°，無感染，可伴中度神經、血管損傷等并發癥；差:骨折愈合延遲或骨不連，關節活動小于正常50%，不能對抗力量，明顯跛行步態，疼痛明顯，骨成角畸形＞20°，短縮＞20mm，旋轉＞20°，可并發感染，可伴重度神經、血管損傷等并發癥。

2 結果

30例患者均手術順利，手術時間平均70min，術中出血30mL。平均住院時間19d。均獲2年隨訪，根據Johner－Wruhs評分:傷口甲級愈合29例（封四圖1－2），1例Ⅲ型開放性骨折乙級愈合，平均愈合時間12周。無骨折延遲愈合或不愈合，無畸形愈合及內固定失效。其中優22例，良5例，中2例，差1例，優良率為90.0%。

3 討論

3.1 傳統方法的優缺點

3.1.1 保守治療

有些脛腓骨粉碎性骨折對線對位尚可，行石膏固定，通過石膏外固定矯形。這種方法優點:1）省錢、骨折愈合快。缺點:由于石膏長時間的固定，必然引起關節、肌肉功能的廢用。石膏固定法對粉碎性骨折固定不牢靠、穩定性差、并發癥多及功能效果不滿意，而使得此法已接近被淘汰的地步。2）行跟骨牽引治療。優點:省錢、調整靈活。缺點:針孔感染、不穩定、關節廢用、并發癥多、護理困難及生活質量不高。

3.1.2 手術方法的選擇

手術治療的目的在于骨折復位并固定，為早期關節功能的鍛煉創造條件。外固定支架固定具有固定操作方便、創傷小、快捷簡單的特點［3］，但由于固定后穩定性差，易發生針道感染，針易松動失效，生活質量差，不宜長期使用。帶鎖髓內釘在脛腓骨骨折中的運用是一個很好的方法、但有它的使用局限性，如果骨折線位于干骺端，干骺端的鎖定釘安裝將困難或不可靠［4］。傳統鋼板內固定治療此類骨折是常選用的方法。由于傳統的切開復位、鋼板內固定，需要長切口及軟組織和骨膜廣泛剝離，不僅影響骨折愈合，而且加重了患者的損傷，導致切口愈合困難、感染、內植物脫落、骨延期愈合或不愈合等并發癥。

3.2 微創技術的應用

20世紀60年代發展起來的AO技術強調骨折的解剖復位、堅強內固定、骨折斷端絕對穩定及早期無痛性功能鍛煉。但由于過分追求骨折解剖復位、堅強內固定及骨折的一期愈合，導致應力遮擋效應和接骨板下的骨質疏松，同時為了達到解剖復位常以犧牲骨折斷端血供為代價，尤其對于粉碎性骨折，廣泛剝離導致骨折延遲愈合或骨不連等并發癥。因此，C.Gerber等［5－6］AO 學者提出了生物學固定（biological osteosynthesis，BO）的新概念，強調骨的生物學環境對骨折愈合的重要性，形成了一系列新的內固定技術與方法，減少了內固定物對骨折端生物學環境的干擾。研究結果顯示:“間接復位，生物學固定”的臨床療效明顯優于“解剖復位，堅強內固定”［7］。20世紀90年代晚期 C.Krettek等［8］提出微創鋼板內固定技術（minimally invasive plate oste osynthesis，MIPO），避免直接暴露骨折部位，維持骨折適當程度穩定的固定，保留骨折周圍的血運，使骨折的愈合有更好的生物學環境。T.Miclau等［9］的研究證明，鋼板內固定的成功取決于骨折部位血液供應，而O.Farouk等［10］在對股骨手術切口的研究中發現，微創技術對骨膜和髓腔血供的損害比傳統入路要小得多。脛腓骨粉碎性骨折發生率較高，由于其解剖部位的特殊性，不是所有骨折適宜髓內釘內固定，需選擇鋼板內固定，傳統的鋼板內固定手術需要長切口及軟組織和骨膜的廣泛剝離，術后切口感染、壞死、骨折延遲愈合、不愈合的發生率高。微創技術的出現，對此類骨折提供了一個良好的治療途徑。微創技術的基礎是盡可能最大程度保護斷端的血運，既不剝離骨折端的骨膜和軟組織，也不強求骨折塊的解剖復位，提倡閉合復位和功能復位，即生物的、合理的接骨術的觀點（BO理論）。基于這一理論，筆者對脛腓骨粉碎性骨折采用多個小切口，間接骨折復位、皮下或肌肉下骨膜外置入鎖定鋼板橋接固定骨折端，通過螺釘的低密度固定來減少應力，通過鎖定釘來提高固定的穩定性。不作骨折部位的切開或小切口切開，不作骨膜剝離，這樣減少血運破壞，保留骨折產生后的血腫，血腫中富含促進骨生長的因子為骨折愈合提供了條件。有些同行利用普通接骨板操作此項技術，筆者認為存在缺陷:1）鋼板下軟組織受壓迫影響血運；2）螺釘無角穩定性易松動，固定失效。3）螺釘數量多，應力不易分散。目前鎖定板費用不高，完全可以不用普通鋼板做微創。

生物接骨術（BO）的原則:1）骨折切開復位時利用間接復位技術，避免干擾骨折局部，不以破壞局部血運為代價來強調解剖復位。2）內固定不強求堅強固定，而是要求保存活力的骨塊－主骨的連接，其血液循環不因內固定操作而再度破壞。此微創技術適用閉合骨折，對開放骨折也適用。優點是:1）切口小、短，符合美容要求；2）組織損傷小，軟組織、關節功能恢復快；3）住院時間縮短，減輕患者的經濟負擔；4）利用鎖定鋼板，采用橋接技術，達到足夠強度的彈性固定使得骨折愈合更快。總之，微創技術具有臨床效果好、操作不復雜、醫患滿意的特點，有推廣的價值。

［1］Johner R，Wruhs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation［J］.Clin Orthop Relat Res，1983（178）:7－25.

［2］王滿宜.骨折治療的AO原則［M］.2版.上海:上海科學技術出版社，2010:1－3.

［3］邱貴興.四肢長骨干骨折的治療進展［J］.中華創傷骨科雜志，2004，6（1）:8－11.

［4］劉文和，曹錫文，李康華，等.微創經皮鋼板內固定術治療脛骨遠段及pilon 骨折［J］.中國現代醫學雜志，2007，17（8）:986－989.

［5］Gerber C，Mast J W，Ganz R.Biological internal fixation of fractures［J］.Arch Orthop Trauma Surg，1990，109（6）:295－303.

［6］Palmer R H.Biological osteosynthesis［J］.Vet Clin North Am Small Anim Pract，1999，29（5）:1171－1185.

［7］殷瑩，葛寶豐，張功林.骨折生物學內固定技術進展［J］.國際骨科學雜志，2010，31（4）:242－244.

［8］Krettek C，Schandelmaier P，Miclau T，et al.Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis（MIPPO）using the DCS in proximal and distal femoral fractures［J］.Injury，1997，28（S 1）:A20－A30.

［9］Miclau T，Martin R E.The evolution of modern plate osteosynthesis［J］.Injury，1997，28（S1）:A3－A6.

［10］Farouk O，Krettek C，Miclau T，et al.Minimally invasive plate osteosynthesis and vascularity:preliminary results of a cadaver injection study［J］.Injury，1997，28（Sl）:A7－A12.