喉罩通氣全身麻醉在小兒氣管異物取出術中的應用

李宜紅，黃樂林

（中國人民解放軍第171醫院麻醉科，江西 九江 332000）

小兒氣管異物是耳鼻喉科常見的急危重病例，常伴有不同程度的呼吸困難和缺氧。由于小兒的循環、呼吸功能及對缺氧的耐受力較差，最有效的治療方法是在支氣管鏡下取出異物。因術中氣道開放，以往麻醉多不使用肌松藥，手術時保留自主呼吸，麻醉期間呼吸道管理較為困難［1］；并且由于手術刺激強，麻醉深淺不易控制，術中血流動力學波動劇烈，喉痙攣、屏氣、嗆咳等并發癥的發生率較高［2］。由于患兒不能配合手術操作，且麻醉與手術共用同一氣道，因此，對全身麻醉的效果與安全性有很高的要求。2007年8月至2010年8月中國人民解放軍第171醫院收治小兒氣管異物患兒60例，均在喉罩通氣全身麻醉下行小兒氣管異物取出術，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本院治療采用喉罩雙相正壓控制通氣下行小兒氣管異物取出術的患兒60例，男42例，女18例，年齡10個月～5歲，體質量9～21kg，ASA分級Ⅱ－Ⅲ級。異物種類:花生米20例，西瓜子18例，葵瓜子16例，黃豆6例；誤吸至手術時間:6h以內52例，24h以內6例，1周內10例，超過2個月1例，伴有肺炎、肺不張。

1.2 方法

飽胃患兒術前禁食，均使用阿托品0.02mg·kg－1、苯巴比妥鈉5mg·kg－1肌內注射。入室后開放上肢靜脈，行無創血壓、脈搏氧飽和度和心電圖監測。靜脈注射丙泊酚1～1.5mg·kg－1，瑞芬太尼1μg·kg－1，順阿曲庫銨0.1mg·kg－1，3min后置喉罩（LMA Unique），根據患兒體質量選擇喉罩型號（1.5號用于體質量為5～10kg的患兒；2.0號用于體質量為＞10～20kg的患兒；2.5號用于體質量為＞20～30kg的患兒），各種型號喉罩的充氣壓均為5.88kPa。根據以下標準判斷喉罩位置正確:1）聽診肺部呼吸音正常；2）正壓手控通氣無異常氣流聲從口內發出；3）出現呼氣末二氧化碳波形。必要時纖維支氣管鏡直視下觀察喉罩位置是否良好，如有需要亦可在直視下調整喉罩的位置繼續行輔助呼吸，適當調整潮氣量（TV）和呼吸頻率（RR），保持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在4.67～5.33kPa，氣道峰壓（Paw）1.47～1.96kPa。呼吸機行雙相正壓通氣，氧氣流量5L·min－1，呼吸頻率18次 ·min－1，吸氣壓力2.13kPa，呼氣壓力 0.53kPa，微泵輸注丙泊酚4mg·kg－1·h－1及瑞芬太尼0.1μg·kg－1·min－1維持麻醉，術中地塞米松2～3mg加入生理鹽水100mL靜脈滴注維持，如手術時間長、反復夾取異物者，靜脈再加地塞米松2mg。整個過程中把患者肩背部稍墊高，頭后仰，有利于內鏡進入操作。術畢送麻醉恢復室觀察，至患兒完全清醒不吸氧5min SpO2＞95%時送回病房。

2 結果

60例患兒中45例喉罩一次性放置成功，一次放置成功率為75%，10例放置2次，5例經纖維支氣管氣管鏡檢查調整到位。所有患兒術中麻醉平穩，麻醉效果滿意，手術進行順利，手術時間為15～40min，蘇醒時間為20～45min，手術成功率為100%。術中無嘔吐、誤吸和喉及支氣管痙攣或其他重大意外及并發癥發生。

3 討論

小兒呼吸循環代償能力弱，咽喉部迷走神經末梢豐富，術前異物吸入后對氣道造成一定的梗阻，氣道阻力上升，胸肺順應性下降；患兒又有不同程度的缺氧，再加上鏡檢時的強刺激，易引起嗆咳、屏氣、喉痙攣、支氣管痙攣，尤其是氣管鏡經過隆突時，甚至可以誘發心跳驟停，因此對麻醉要求較高，在保證患兒足夠通氣、防止術中嚴重缺氧的同時，須有效地抑制氣管、支氣管反射，防止患兒劇烈咳嗽和支氣管痙攣［3］。以往麻醉時因擔心術中氣道開放，難以維持有效通氣，僅使用鎮痛、鎮靜藥物，不使用肌松劑；術中患兒常發生嗆咳、屏氣、喉痙攣、支氣管痙攣，嚴重缺氧，須多次暫停手術，面罩供氧，延長了手術時間，反復操作也加重了患兒呼吸道的損傷，并發癥增加。本研究中60例患兒急診異物取出，全部手術成功并且過程順利，操作輕松，效果滿意。由于TLMA的標準端口可與呼吸機連接，呼吸被麻醉師控制，可應用芬太尼、肌松劑等藥物實施深度麻醉［4］；術中肌肉松弛，咽喉、心血管反應極少，極大地方便了手術操作，縮短了手術時間，手術成功率100%，無明顯并發癥和后遺癥。插入TLMA通氣后，SpO2有明顯提高，術中90%的患兒的SpO2維持在95%以上，說明喉罩通氣效果良好。有2例患兒SpO2下降至90%，是因為小兒氣管相對較小和氣管內分泌物多，影響通氣效果，將支氣管鏡退至聲門外并提升潮氣量，SpO2即回升至96%～98%，再次進鏡，順利完成手術。

［1］陳宏志，李璐，陳衛民.瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉在小兒氣管異物取出術中的應用［J］.中國小兒急救醫學，2007，14（3）:218－220.

［2］秦志文，于君，秦潔.小兒呼吸道異物115例手術麻醉和術中監測［J］.中國醫藥導報，2007，4（23）:137－138.

［3］白浪，蔡一榕.陳英子，等.小兒支氣管異物取出術中采用保留自主呼吸和控制通氣麻醉方法的比較［J］.第二軍醫大學學報，2008，29（4）:455－457.

［4］白偉良，陳曉秋，李國棟.氣管、支氣管內特殊異物取出術的臨床研究［J］.中國內鏡雜志，2007，13（10）:1076－1078.