經尿道雙極等離子柱狀電極內切開治療62例尿道狹窄

黃 輝，朱遵偉，王金根，黎 源，曾 濤，黃海鵬，孟棟良，何潔卿

（江西省人民醫院泌尿外科，南昌 330006）

隨著腔內技術的發展，經尿道途徑治療尿道狹窄已成為當前主要術式。江西省人民醫院2003年9至2012年1月采用經尿道雙極等離子柱狀電極內切開治療尿道狹窄62例，療效滿意，報告如下。

1 臨床資料

62例尿道狹窄患者均為男性，年齡18～71歲，平均34歲。病程3個月～6年，平均11個月。致病原因：尿道騎跨傷41例，骨盆骨折15例，留置導尿管后出現尿道狹窄3例，經尿道前列腺切除術后膀胱頸部狹窄3例。62例患者均有排尿費力、尿線細或排尿滴狀。經尿道逆行造影和膀胱排泄性聯合造影證實前尿道狹窄38例，后尿道狹窄20例，4例僅行尿道鏡檢查而未行尿道造影。狹窄長度0.5～2.0 cm,平均1.1 cm，14例術前已作恥骨上膀胱造瘺。

2 方法

硬膜外麻醉或腰麻。采用英國佳樂F27等離子電切鏡經尿道外口插入，F27插入困難者，去外鞘以F22內鞘或F19STORZ膀胱鏡鞘插入至狹窄部遠端觀察狹窄部情況，尋找狹窄小孔。沿小孔逆行插入F4—6輸尿管導管至膀胱內。保留輸尿管導管，退出鏡鞘后重新插入等離子鏡鞘或膀胱鏡鞘，引入柱狀電極，在12點處以輸尿管導管為中心切開瘢痕環以松解瘢痕，然后分別在3、9、6點處切割，逐漸擴大狹窄道，切割長度略長于瘢痕至正常尿道黏膜處，直到操作鏡能進入膀胱，繼而琢平凸入尿道腔內瘢痕，深度與正常尿道黏膜持平或略深至尿道腔平滑。用尿道探條自F16—24逐號擴張尿道。術畢前充盈膀胱，檢查膀胱壓迫時尿流是否通暢，以評估手術效果。F22—20氣囊導尿管可無阻力插入膀胱。術后留置導尿3～6周。

3 結果

62例患者手術均成功，無一例尿道熱發生。術后留置導尿管3～6周，拔除導尿管后行尿道擴張3～9次。隨訪3個月～2年，62例術后排尿通暢，無殘余尿。最大尿流率 16～24 mL·s－1。無一例復發及改開放手術。

4 討論

尿道狹窄是泌尿系統常見病，多見于男性。引起尿道狹窄的原因甚多，其中外傷性尿道狹窄最為常見，常因尿道損傷嚴重、初期處理不當或不及時所致。尿道狹窄可能繼發感染，形成尿道憩室、尿道周圍炎、前列腺或附睪睪丸炎。如狹窄導致的梗阻長期不能解除，最終可致腎積水、腎功能損害并出現尿毒癥。尿道狹窄給患者帶來極大的身心痛苦。尿道狹窄的治療原則主要以恢復尿道排尿功能為目的，恢復尿道的解剖連續性和完整性。

當前臨床上廣泛應用直視下經尿道狹窄內切開治療尿道狹窄，主要因該方法具有安全、有效、創傷小、并發癥少、可重復的優點。等離子技術即高頻電流通過生理鹽水形成局部控制回路，形成等離子體而產生汽化切割和電凝作用，也稱雙極等離子電切，電流不通過人體組織，在電極中獨立完成，故高頻電能通過導電的生理鹽水（沖洗液）構成精簡的局部控制回路，工作電極與其自身附帶的回路電極之間形成一個高電離顆粒，這些電離顆粒具有足夠的能量將靶組織內的有機分子鍵打斷，使靶組織融化為基本分子和低分子產生切割汽化效果，其特點是靶組織表面溫度僅40～70℃，切割精確，熱穿力較淺；同時對組織的阻抗識別能力強，汽化切割緩和，又增加了安全性[1]。手術創面凝固層厚度為0.5～1.0 mm，有較好的止血效果，對深層組織熱穿透傷少，將減少瘢痕形成；術后創面凝固壞死脫落程度輕，有利于尿道上皮修復，術后復發率低[2-3]。等離子技術與單極高頻電刀切割原理不同。

本研究采用經尿道雙極等離子柱狀電極內切開治療尿道狹窄62例，全部獲得成功，取得滿意療效，筆者體會如下：1）術前要準確了解尿道狹窄段的情況,如引起狹窄的原因、狹窄長度、程度和具體部位。通過病史采集、尿道鏡檢查、排尿性膀胱尿道造影可基本了解狹窄狀況。2）術前重視狹窄引起的梗阻后合并尿路感染，完善尿培養并根據其結果選擇敏感抗生素，控制尿路感染，以免術后尿道熱發生。3）對于尿道狹窄長度在0.5～2.0 cm、狹窄段可通過輸尿管導管者，選擇該術式治療有較大優勢。對狹窄段過長（超過2 cm）或嚴重閉鎖者因柱狀電極使用無導管引導，難以保證在同一軸線上打通尿道，且易造成周圍臟器損傷，故不推薦該種術式。4）要充分切除瘢痕,徹底松解狹窄環。減少復發的關鍵是徹底切除瘢痕組織，同時避免損傷尿道正常組織，以減少局部的瘢痕增生。柱狀電極切開深度應視瘢痕厚度而定。瘢痕厚實處色白而堅硬,切之不易出血,可深切，色紅而易切處則宜淺切,以免切穿尿道。原則上前尿道狹窄應重點汽切5～7點,后尿道狹窄則重點在11～1點，以免損傷陰莖海綿體和直腸[4]。 琢平凸入尿道腔內瘢痕，深度與正常尿道黏膜持平或略深至尿道腔平滑。5）術者術畢前需使用F16—24尿道探條逐號擴張尿道。須充盈并壓迫膀胱檢查尿流是否通暢，以評估手術效果。6）術后留置導尿3～6周。由于尿道上皮修復一圈約需6～8周，本組術后保留導尿時間根據切除瘢痕長度決定，對切除范圍0.5～1.0 cm者保留導尿3周，對切除范圍＞1 cm者保留導尿4～6周，對于留置導尿時間較長者要注意繼發尿道感染及附睪炎的發生。7）拔除導尿管后尿道擴張切忌暴力，避免產生新的尿道損傷而致再次尿道狹窄的發生。對于個別初次擴張時的尿道不順暢情況可借助尿道膀胱鏡予以擴張。

筆者認為，因柱狀電極頭小，切開時接觸狹窄的面小，對于環狀狹窄切開一點即容易松解，而對于稍長段狹窄者操作需循序漸進，切忌操作過快、過急、過深。切除過深容易導致尿液外滲，可加重尿道周圍組織及海綿體的炎癥和纖維化，從而促進尿道周圍瘢痕的形成[5]。

綜上，經尿道雙極等離子柱狀電極內切開治療尿道狹窄具有安全有效、創傷小、恢復快、復發率低、并發癥少等優點。

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