急性左心衰竭80例救治體會

陳明仟，陳開鑄，黃燕紅

（徐聞縣徐城街道辦社區衛生服務中心內科，廣東 徐聞 524100）

急性左心功能衰竭（簡稱左心衰）是心內科常見、急危重病之一，具有發病率高、病情進展快、易反復及病死率高的特點，嚴重影響患者的生活質量和生命安全。因此采取及時有效的救治措施、最大程度地挽救患者的生命、提高救治成功率成為臨床研究的重點［1-3］。2008年1月至2012年1月，徐聞縣徐城街道辦社區衛生服務中心內科收治急性左心衰患者80例，現將救治體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇在本科急救的急性左心衰患者80例，均符合中華心血管病雜志編輯委員會心力衰竭對策專題組提出的診斷要點［1］。其中男47例，女33例，年齡 50～80（60.34±7.13）歲。 誘因及基礎疾病:急性前壁心肌梗死10例，陳舊性前壁、前間壁心肌梗死23例，高血壓心臟病16例，冠心病合并高血壓病16例，擴張型心肌病5例，先天性心臟病5例，慢性腎功能不全3例，風濕性心臟病2例；合并肺部感染36例。臨床表現:呼吸困難、面色蒼白、口唇發紺、大汗及煩躁60例，伴咳粉紅色泡沫狀痰31例，神志模糊 20例，收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） 20例、＞160 mmHg 32例，雙肺聞及中量或大量濕性啰音63例。

1.2 治療方法

所有患者入院后立即展開系統、正規地搶救措施。1）心電監護:嚴密觀察呼吸、心率、心律、血壓及血氧飽和度等情況。2）氧氣吸入:給予面罩或鼻導管吸氧，氧氣流量 6～8 L·min-1，必要時給予 10 L·min-1。3）體位:患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，對伴有意識障礙者設置專人護理。4）靜脈通道:建立并保持靜脈通道通暢，7號輸液針頭行肘前靜脈穿刺，必要時可給予深靜脈穿刺。5）鎮靜，減輕肺水腫:對于煩躁或有明顯肺水腫的患者立即給予嗎啡3～5 mg稀釋后靜脈推注，8～10 min推注完畢，并密切監測血壓、呼吸的變化。6）控制血壓:對于休克造成穿刺困難者可立即給予硝酸甘油0.3mg舌下含化，5 min1次；對于嚴重高血壓者可給予硝普鈉靜脈滴注或微量泵輸注，一般劑量為 12.5～100 μg·min-1，必要時可達到 400 μg·min-1，直至肺水腫控制或血壓降至100 mmHg。7）利尿:患者入院即刻給予呋塞米40 mg靜脈推注，并控制總量為200 mg，用藥后準確記錄尿量。8）正性肌力藥物的應用:去乙酰毛花苷注射液 0.2～0.4 mg稀釋后緩慢靜脈注射；血壓過于降低時可給予多巴胺或多巴酚丁胺等。9）其他:濕化瓶中加入50%乙醇以減少肺泡沫形成，地塞米松10 mg靜脈注射以減輕肺滲出；氨茶堿0.25～0.5 g靜脈推注以擴張支氣管；慢性腎功能不全患者行血液透析?？刂普T因，積極抗感染、維持水電解質平衡和糾正心律失常等。

2 結果

80例患者經綜合救治措施，75例心衰迅速糾正，癥狀緩解時間為 0.5～6（1.20±0.35）h，癥狀消失時間為 1.0～48（2.20±0.80）h。死亡 5 例（急性前壁心肌梗死伴有心源性休克3例，頑固性心衰1例，多器官功能衰竭1例），病死率為6.25%。

3 討論

心衰是各種心臟病的終末期表現，是一組嚴重的臨床綜合征，具有發病率高、病死率高的臨床特點，該病一旦發生常常是隱性的進行性發展、加重，使患者逐漸喪失勞動及活動能力，導致生活質量低下，大多患者需要反復住院治療，并最終死于心衰。嚴重心衰患者由于病理生理的改變，在病變進展的任何階段都有可能發生猝死［4］。根據美國的流行病學調查資料顯示:心衰患者的6年病死率男性高達80%，女性高達65%，嚴重心衰患者年病死率高達30%～40%，重度心衰患者的年病死率甚至超過50%［5］。急性左心衰是心衰的一種類型，臨床最為多見，為一種急危重疾病，如搶救治療不當極易導致患者死亡，如何快速、有效地對急性左心衰患者實施救治，成為挽救患者生命的關鍵［6］。

本研究中對80例急性左心衰患者實施系統性救治，取得了顯著的效果，75例心衰迅速糾正，死亡5例，住院病死率為6.25%，低于徐國軍等［6-7］的報道。急性左心衰時心臟收縮力突然減弱，心排血量急劇減少或左室瓣膜性急性反流，左室內壓急劇升高，導致肺靜脈回流不暢，肺毛細血管壓隨之升高，進而導致血管內液體滲入到肺間質和肺泡內形成急性肺水腫。臨床多見患者突發嚴重呼吸困難、強迫坐位、面色蒼白、發紺、大汗及煩躁，同時頻繁咳粉紅色泡沫狀痰；極重者可因腦缺氧而致神志模糊，隨著病情持續可出現心源性休克。急性左心衰患者的治療首要目標是改善癥狀和穩定血流動力學狀態，待病情穩定后給予對誘因及基本病因的治療。在救治過程中筆者有如下體會:1）患者應采取半臥位或兩腳下垂，以減少靜脈血回流；盡快建立靜脈輸液通道，盡量使患者保持鎮靜。2）吸氧。對病情特別嚴重者應予以面罩或呼吸機加壓給氧，同時使用抗泡沫劑如50%乙醇以減少肺泡內的泡沫，增加氣體交換面積。3）嗎啡具有降低中樞交感沖動而擴張外周血管的作用，并能減輕患者的焦慮起到鎮靜的作用，是急性左心衰救治的有效藥物，應積極應用；但對于高齡、哮喘伴有顱內出血、神志障礙、阻塞性肺疾患或CO2潴留者應慎用或禁用。4）快速利尿以減輕循環負荷，呋塞米20～40 mg靜脈注射，如患者對常規劑量呋塞米療效差時可采用大劑量呋塞米200 mg靜脈注射，切忌使前負荷過度降低，防止心搏量減少。5）硝酸甘油、硝普鈉均是臨床常用的血管擴張劑，應從小劑量應用并逐漸增加劑量，至肺水腫控制或動脈壓降至100 mmHg。6）洋地黃類藥物正確應用，如去乙酰毛花苷注射液0.2～0.4 mg稀釋后靜脈注射，必要時1 h后可重復。禁用于重度二尖瓣狹窄伴竇性心律、急性心肌梗死急性期24 h內者，肥厚型心肌病患者可使其原有的血流動力學障礙更為加重,肺源性心臟病導致右心衰者應慎用［7］。非洋地黃類正性肌力藥物如多巴胺、多巴酚丁胺、氨力農、米力農均是有效的強心藥物，臨床可根據具體情況合理選擇應用。7）氨茶堿的主要作用是解除支氣管痙攣，并有一定的正性肌力及擴血管利尿的作用，可起到輔助治療作用；地塞米松有減少肺滲出的作用，但要注意抗感染及預防應激性潰瘍的發生。8）注意維持電解質平衡。電解質紊亂可影響利尿劑及洋地黃藥物的治療效果，應引起注意。9）待病情穩定后給予基礎疾病及誘因的治療，以防止病情的反復。

總之，對于急性左心衰患者應根據患者的具體情況全面考慮，做到及時、有效地救治，以最大程度地挽救患者的生命。

［1］韓雪英.急性左心衰竭149例急救治療體會［J］.中外醫療，2012,31（6）:36.

［2］吳廣利.急性左心衰80例急診救治體會［J］.中國中醫藥咨訊，2011,3（22）:456.

［3］呂干.急性左心衰竭132例的救治體會［J］.中國實用醫藥，2011,6（22）:155-156.

［4］李忠元，盛傳玲，劉浩，等.急性左心衰竭的診治進展［J］.醫學綜述，2009，15（15）:2314-2317.

［5］方圻，王士雯，寧田海，等.充血性心力衰竭診斷和治療對策［J］.中華心血管病雜志，1995，32（2）:83-94.

［6］徐國軍.老年人急性左心衰41例救治體會［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2007，28（23）:2853-2854.

［7］羅瑞星.120例急性左心衰的搶救分析［J］.中國實用醫藥，2010，5（20）:101-102.