肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎的60例臨床分析

謝東亮

（南昌航空大學(xué)醫(yī)院內(nèi)科，南昌 330034）

自發(fā)性腹膜炎（SBP）是失代償期肝硬化常見而嚴重的并發(fā)癥，也是影響預(yù)后的重要因素之一，多為院內(nèi)感染，由于失代償期肝硬化患者自身免疫功能低下，一旦發(fā)生較難控制，常成為病情惡化的誘因，直接影響預(yù)后。為探討SBP的早期診斷和早期治療，合理有效應(yīng)用抗生素，筆者對60例肝硬化并發(fā)SBP患者的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2005年1月至2011年12月南昌航空大學(xué)醫(yī)院收治60例肝硬化并發(fā)SBP患者，男32例，女28例，年齡33～75歲；其中肝炎后肝硬化32例，重癥肝炎13例，酒精性肝硬化8例，肝硬化合并肝癌7例。所有患者均符合SBP診斷標準［1］。

1.2 臨床表現(xiàn)

發(fā)熱32例（53.3%），腹部壓痛和（或）反跳痛36例（60.0%），腹脹 55 例（91.7%），腹痛 31 例（51.7%），腹瀉 5例（8.3%）。

1.3 實驗室檢測結(jié)果

腹水常規(guī)檢測白細胞（WBC）＞0.5×109L-126 例，（0.2～0.5）×109L-110 例，（0.1～0.2）×109L-110 例，＜0.1×109L-114例；多形核白細胞計數(shù)＞0.25×109L-129例。腹水細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果:腹水培養(yǎng)陽性14例（23.3%），其中大腸埃希菌8例，克雷伯桿菌3例，腸球菌2例，流感嗜血桿菌1例；藥敏試驗結(jié)果對頭孢曲松鈉、頭孢哌酮鈉、左氧氟沙星敏感。

1.4 治療與預(yù)后

在限制水鈉攝入、適當(dāng)補充白蛋白或血漿及保肝、利尿、維持水和電解質(zhì)酸堿平衡等治療基礎(chǔ)上給予抗感染治療，一般首選頭孢曲松鈉、頭孢哌酮鈉、左氧氟沙星，療程2周。

60例患者中治愈（臨床癥狀消失或好轉(zhuǎn)，腹水消退，感染控制，病原菌檢測由陽性轉(zhuǎn)陰性）28例（46.7%），好轉(zhuǎn)（臨床癥狀好轉(zhuǎn)，腹水基本消退，腹水常規(guī)檢測白細胞及多核白細胞均降低）17例（28.3%），無效（死亡）15 例（25.0%）；15 例死亡患者中肝性腦病3例，上消化道出血4例，肝腎綜合征6例，感染性休克2例。

2 討論

SBP是肝硬化的常見并發(fā)癥，肝硬化患者一旦合并自發(fā)性腹膜炎，會出現(xiàn)腹痛，腹水迅速增多，致使病情加重，可能導(dǎo)致肝腎綜合征、肝性腦病、感染性休克，為患者死亡的直接原因［2］。本組顯示多數(shù)患者體溫正常，有相當(dāng)一部分患者無典型的腹膜刺激征，腹水培養(yǎng)陽性23.3%，說明肝硬化合并SBP臨床癥狀不典型，早期不易確診，因此確診SBP，需要根據(jù)SBP的診斷標準:1）癥狀:發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腹脹、腹瀉；2）體征:腹部張力增高，腹部壓痛和（或）反跳痛；3）腹水常規(guī)檢測:外觀清或渾濁，WBC計數(shù)＞0.5×109L-1或多形核白細胞計數(shù)＞0.25×109L-1，外周血常規(guī)白細胞計數(shù)增高；4）腹水培養(yǎng)陽性；5）排除繼發(fā)性細菌性腹膜炎。其中第4項為確診依據(jù)，其余4項中有2項符合也可作出臨床診斷。現(xiàn)在觀點認為，只要SBP診斷成立應(yīng)立即進行經(jīng)驗性抗菌治療，在用藥24 h后檢測腹水中白細胞和多核白細胞計數(shù)，如果與治療前腹水檢測對比減少一半，可認為抗生素治療有效，之后根據(jù)藥敏試驗結(jié)果和病情變化調(diào)整用藥［3］。因腸桿菌科的革蘭氏陰性需氧菌和非腸球菌的鏈球菌是最常見的致病菌，并發(fā)SBP及敗血癥后，常迅速加重肝損害，應(yīng)積極加強支持治療和抗菌藥物的應(yīng)用，盡早、足量、聯(lián)合應(yīng)用兼顧以上細菌的抗菌藥物，迅速控制腹腔感染是治療本病的關(guān)鍵。所選藥物頭孢哌酮是第三代頭孢菌素，基本無腎毒性，對多數(shù)革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶具有強大的不可逆的抑制作用，能迅速進入腹水達到殺菌濃度［3］。左氧氟沙星的作用機制是通過抑制細菌DNA旋轉(zhuǎn)酶的活性，阻止細菌DNA的合成和復(fù)制而導(dǎo)致細菌死亡，具有廣譜抗菌作用，對大腸埃希菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、流感嗜血桿菌等革蘭陰性菌有較強的抗菌活性。對SBP治療原則是:選擇2～3種抗生素聯(lián)合應(yīng)用，然后根據(jù)治療的反應(yīng)和細菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素，開始劑量要大，病情穩(wěn)定后減量，療程不得少于2周。

［1］秦波，郭樹華.自發(fā)性細菌性腹膜炎［J］.中華肝臟病雜志，2003，11（7）:439-440.

［2］全國腹水學(xué)術(shù)討論會制定.肝硬化腹水并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎的診斷參考標準［J］.中華消化雜志，1989，9（6）:359.

［3］王魁彬，郭玲.肝硬化腹水并自發(fā)性細菌性腹膜炎70例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2007，7（3）:569.