小切口膽囊切除術的臨床應用

徐 勇

（濱?？h天場鎮衛生院外科，江蘇 濱海 224512）

隨著多種膽囊切除方法的應用，各自的優缺點已逐漸明了［1］。小切口膽囊切除術在費用、所需設備、住院時間及患者接受程度方面具有一定優勢［2］，已引起人們的普遍關注。筆者對在濱?？h天場鎮衛生院行小切口膽囊切除術的32例患者的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年8月至2011年10月，本院共施行小切口膽囊切除術患者32例，男12例，女20例，年齡26～75歲，平均50.5歲。其中膽囊結石26例，膽囊息肉6例。

1.2 手術方法

均在全身麻醉或硬膜外麻醉下進行，選擇右上腹經腹直肌切口，近肋緣處起始，長4～6 cm，稍向外斜，切斷腹直肌一個腱劃入腹腔。進腹腔后先結扎膽囊動脈和膽囊管，膽囊管暫不切斷，必要時行膽囊減壓，然后用電刀或剪刀自膽囊底部分離膽囊至膽囊管，切斷膽囊管去膽囊,將膽囊管殘端雙重結扎，膽囊床無明顯滲血或膽汁漏出者可不縫合，術畢可不置引流管，逐層關腹，皮膚采用皮內縫合。

2 結果

32 例患者均手術順利，手術時間為（45±15）min。術后未使用止痛藥，其中29例（90.6%）當日可下床活動，26例（81.3%）術后次日進食流質。無術中膽道損傷、術后腹腔出血、漏膽、切口感染等發生，床旁B超觀察無腹腔積液，術后住院時間為（6±3）d，均痊愈出院。

3 討論

3.1 小切口膽囊切除術的定義與優點

所謂小切口系于右肋緣下做斜行切口。本研究中均采用斜形切口，長度4～6 cm。為了使切口接近膽囊部位，有作者［3］推薦術前B超檢查定位，尤其是提倡B超定出膽囊底部與膽囊頸部連續位置，同時還強調B超定位出肝下緣以斟酌小切口位置，以便術前較好地估計膽囊位置。小切口優點可概括:1）手術創傷小，腹壁肌層時僅橫斷少部分肌肉，甚至不斷肌肉，故術后切口疼痛輕，可早期起床活動，鎮痛劑使用少；2）對腹內臟器的暴露機會少，刺激少，內環境干擾小，故術后恢復快，縮短住院時間；3）Calot三角顯露更直觀，有助于手術操作；4）費用低，無須特制微創器械；5）適應證范圍仍較寬，尤其是急診亦可選擇；6）手術操作在直視下進行，可避免誤傷肝外膽管；7）切口愈合后僅留下細小的瘢痕。

3.2 小切口膽囊切除術的比較與爭議

膽囊炎、膽石癥是多發病及常見病，由于飲食失衡等原因年輕患者逐漸增多，傳統膽囊切除術經百余年的應用，被公認為是安全有效的手術方式，具有視野清楚、操作方便、探查容易等優點，但有切口大、損傷干擾大、恢復時間相對長等缺點，往往使患者有所顧慮。腹腔鏡膽囊切除術經20多年臨床應用，因其創傷輕、切口小、痛苦少、恢復快等特點迅速風靡世界，但也存在需要全身麻醉、氣腹、專用器械設備、探查時無法用手觸摸、所需費用高昂、有一定比例中轉開腹手術率（2%～5%）和并發癥，尤其是肝外膽管損傷等［4-5］。小切口膽囊切除術則兼顧了兩者的長處，經20多年的應用，越來越受到重視，被醫患雙方所接受。該手術有創傷小、操作范圍小、手術時間短、對腹內臟器干擾少及對機體內環境影響小的特點，術后切口疼痛輕，患者大多能耐受，胃腸道功能恢復早，多數患者術后第1天即能進食及下床，術后恢復快，縮短了住院時間，減輕了患者的痛苦及費用，更適用于一些年老體衰、心肺功能欠佳的患者。此手術在直視下進行，對術中發現的情況可及時靈活地處理，如適當延長切口或改變手術方式等。

3.3 小切口膽囊切除術術前、術中的注意要點

1）術前除常規檢查外,可根據需要進行胃腸造影，B超、CT檢查等。由于切口限制，術中不能廣泛探查。2）要求術者、助手有相當的傳統膽囊切除術的經驗，操作熟練，解剖熟悉，不致于因操作問題產生術中意外及術后并發癥。3）術中要有理想的麻醉、特殊的照明、特殊深部拉鉤及較長的器械,如長直角鉗、長剪刀及持針器等。4）手術視野的顯露是必需的，顯露不佳會給手術操作帶來困難，如膽囊張力高、腫脹，影響手術野，則可做膽囊穿刺減壓，使之縮小利于操作。5）首先解剖Calot三角,分離膽囊動脈及膽囊管，明確三管關系后再摘除膽囊。6）檢查術野干凈，用干紗布檢查膽囊床有無膽漏，若無漏則不用引流或放一小細管引流 （術后幾乎無瘢痕）,關腹。

3.4 小切口膽囊切除術病例的選擇

小切口膽囊切除術的適應證范圍較寬，需要行膽囊切除術的病例，包括急性膽囊炎（結石性）者可考慮選用，甚至認為是腹腔鏡膽囊切除術中轉手術者亦可行小切口膽囊切除術。但對條件較好、已開展小切口膽囊切除術的單位，亦不能將其應用于所有的病例。對肥胖、腹壁厚或炎癥重、粘連致密、膽囊三角解剖不清及膽總管擴張需要檢查而又操作困難者，則適當延長切口乃至傳統切口［6-7］，以能小則小，需大則大為原則。

［1］韓朝陽，鄭軍，趙智力，等.3種膽囊切除術的臨床對比研究［J］.中國內鏡雜志，2007,13（5）:518-521.

［2］孟克，尹玉琴，丁木拉提.膽囊結石三種不同手術方法的對比分析［J］.中國普通外科雜志，2008,17（8）:822-823.

［3］董勤，孟興凱，孔廣忠，等.小切口膽囊切除術手術技巧與療效分析［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2010,17（4）:326-328.

［4］向建軍.小切口膽囊切除術 1005例臨床總結［J］.重慶醫學，2009，38（6）:757-758.

［5］唐昌明.小切口膽囊切除術與腹腔鏡膽囊切除術臨床對比觀察［J］.山東醫藥，2009,49（34）:39-40.

［6］楊順俊，楊增璽，李維蓉，等.膽囊小切口切除術:附1986 例報告［J］.中國普通外科雜志，2008,17（8）:824-825.

［7］紀武昌，趙勝利，武一鳴.小切口膽囊切除術并發癥的原因及診治分析［J］.中國微創外科雜志，2007，7（9）:876-879.