主動免疫治療復發性流產74例的療效

胡漢蘋，王君潔，馮永毅，張 翠，段希婷

(湘潭市婦幼保健院生殖中心，湖南 湘潭 411104)

連續自然流產2次或2次以上，稱為復發性流產（recurrent spontaneous abortion，RSA），發生率占育齡婦女的0.4%～0.8%，是婦產科常見并發癥［1］。其病因復雜，除染色體異常、生殖系統結構畸形、內分泌失調以及生殖道感染外，約50%～60%被認為與免疫有關［2］。其中約1/3患者與自身抗體特別是抗心磷脂抗體有關，可能為一種自身免疫性疾病；另外2/3患者為原因不明性流產（UHA），被認為是孕期母體對胎兒父系抗原呈低識別或低反應，以致無法產生足夠的保護性抗體［3-5］。2009年3月至2012年3月，湘潭市婦幼保健院對74例臨床篩查確診為封閉抗體缺乏所致的RSA患者，采用患者丈夫或健康第3者的淋巴細胞進行主動免疫治療，效果滿意，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇在本院生殖科門診確診的RSA患者74例，年齡22～38歲，平均29歲。平均自然流產5（3～8）次，所有患者均符合以下條件:1）早期自然流產史≥2次；2） 抗體 ASAb、EmAb、ACA等自身抗體均陰性；3）內分泌檢查泌乳素（PRL）、促卵泡素（FSH）、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睪酮（T）、三碘甲狀腺原氨酸（T3）、總甲狀腺素（T4）、促甲狀腺素（TSH）及空腹血糖均正常，無黃體功能不足；4）封閉抗體（BA）陰性；5）雙方行 TORCH（巨細胞病毒、風疹病毒、單純皰疹病毒和弓形體）、衣原體、支原體等檢查均為陰性；6）夫婦雙方染色體檢查正常，無家族遺傳病史；7）男方精液分析正常；8）治療前3個月未使用過調節免疫功能藥物，未經過任何免疫治療；9）夫妻雙方對淋巴細胞主動免疫療法有充分的了解，并簽署知情同意書。均排除生殖道畸形和形態學異常。

1.2 方法

1.2.1 淋巴細胞來源

淋巴細胞來自RSA患者丈夫或第3者（男性），進行人免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒螺旋體、肝炎病毒檢查均為陰性。

1.2.2 主動免疫治療

無菌條件下抽取患者丈夫或第3者男性外周血20 mL，加入肝素鈉10 mL、生理鹽水10 mL混勻，靜置30 min，經淋巴細胞分離液分離淋巴細胞（離心條件:1800 r·min-1），然后吸取富含淋巴細胞的白膜層，洗滌 2 次（700 r·min-1），每次洗滌前將管內細胞輕輕搖勻以防結塊，加入適量生理鹽水，將淋巴細胞濃度調整為（20～40）×106mL-1，于患者前臂內側分4～6點皮內注射，間隔3周注射1次（避開月經期），3次為1個療程。第1個療程結束后2周，復查封閉抗體，如果轉陽者，鼓勵患者盡快受孕，妊娠后再繼續免疫治療12～14周，B超檢查提示胎兒正常則停止治療。同時囑咐患者妊娠后注意休息，保持情緒穩定，避免妊娠早期性生活過頻，服用含葉酸的多種維生素。療程結束后未妊娠者，每3個月加強1次。

1.3 判斷標準及觀察項目

將妊娠超過3個月、B超檢查未見異常或分娩活嬰視為妊娠成功。74例患者均按療程治療，以復診、郵件及電話核實圍生期母嬰情況。

2 結果

74例中有63例妊娠成功（足月分娩54例，早產及流產9例），11例失敗，妊娠成功率為85.1%。11例失敗者中9例未孕 （仍在治療中），2例治療3次后失訪。早產患者中1例雙胎妊娠至6個月流產，1例宮外孕，3例自然流產。

3 討論

不明原因的復發性流產病因復雜，容易復發，是一種難以治愈的不孕癥，涉及婦產科學、遺傳學、優生學、流行病學、免疫學、血液學及內分泌學等多個學科，只有全面評估、準確病因診斷，才能提高治愈率。

現代生殖免疫學觀點［3］認為:妊娠是一種同種異體移植，正常妊娠時，因受丈夫白細胞組織相容性抗原（HLA）受體致敏，妻子T、B淋巴細胞產生抗HLA受體的自身抗體，它存在于妊娠期婦女血清中，可抑制針對丈夫HLA特異性抗體的淋巴細胞毒活性，抑制異體移植的排斥，使孕婦免于流產。妻子可產生抗丈夫白細胞抗體和封閉抗體，為母體中的胎兒構筑一道安全屏障。如孕婦對胚胎半同種抗原識別低下和反應低下，孕期無法產生封閉抗體和保護性抗體，則可使胚胎遭受排斥而流產；或是夫妻雙方HLA不相容性過弱，不能產生胎兒保護性抗體而使胎兒流產；或是免疫排斥反應致妻子與丈夫白細胞抗原相容性程度高，不能刺激母體產生維持妊娠所需的抗體，因缺乏這種抗體的調節作用，胎兒得不到很好的保護，母體免疫系統對胎兒產生免疫學攻擊，將胎兒作為異物排出體外造成流產［6］。

主動免疫治療的主要機制［7］:應用淋巴細胞誘發患者產生對妊娠起保護作用的“阻斷性抗體”，即封閉抗體。當妻子再次受孕時，這些封閉抗體就能識別胚胎來自配偶的抗原，并與之結合，繼而產生封閉作用，可使胚胎得到保護并生長發育，從而有利于妊娠成功。通過治療可誘導母體T細胞亞群CIM細胞增生，使CIM/CD8比率恢復正常，誘導母體內T細胞受體產生抗夫個別基因的抗體，人為強化妊娠免疫學維持機制，抑制母嬰間的細胞性免疫排斥反應，從而達到治療的目的［8］。另外主動免疫治療還可提高妻子的免疫反應性，使妻子體內的封閉抗體形成增多，保護胎兒不易受母體免疫系統排斥。本研究結果表明，利用配偶或第3者淋巴細胞作為免疫原刺激母體產生相應抗體，當封閉抗體轉陽時囑其盡快受孕，患者再次妊娠成功率明顯高于封閉抗體陰性者。說明免疫治療后，封閉抗體增加，母體免疫耐受形成，有利于胚胎繼續發育，胎兒易于存活，提高了妊娠成功率。

綜上所述，主動免疫治療可提高不明原因復發性流產患者的再次妊娠成功率，其方法簡單、有效，且有重要的臨床應用價值。

［1］Szekeres Bartho J.Progesterone-mediated immunomodulation in pregnancy:its relevance to leukocyte immunotherapy of recurrent miscarriage［J］.Immunotherapy,2009,1（5）:873-882.

［2］Schust D,Hill G.Recurrent pregnancy loss［M］//Berek and Novak’s Gynecology.13th ed.Philadelphia:Lippincott Williams and Wilkins，2002:371-381.

［3］林其德.原因不明復發性流產的基礎與臨床研究進展［J］.中華婦產科雜志,2003,38（8）:481-483.

［4］湯麗莎，許娟，羅建，等.復發性流產患者接受主動免疫聯合藥物治療療效分析［J］.中國優生與遺傳雜志，2009，17（11）:59-60.

［5］趙愛明，林其德.同種免疫型復發性流產的病因及診治［J］.中國實用婦科與產科雜志，2007,23（12）:901-904.

［6］Nonaka T,Takakuwa K,Ooki I,et al.Resultsof immunotherapy for patients with unexplained primary recurrent abortions-prospective non-randomized cohort study ［J］.Am J Reprod Immunol,2007,58（6）:530-536.

［7］秦衛兵,楊 寧,王一峰,等.不同來源的淋巴細胞主動免疫治療原因不明復發性流產［J］.廣東醫學,2010,31（2）:64.

［8］黃會霞.復發性流產的淋巴細胞主動免疫治療效果觀察［J］.醫藥論壇雜志，2009，30（14）:3-4.