鋼絲環扎聯合空心釘張力帶治療髕骨骨折28例報告

龐革雄

（玉林市骨科醫院創傷科，廣西 玉林 537000）

髕骨骨折是臨床常見的骨折，約占全身骨折的1.65%～10%[1－2]，屬關節內骨折，手術治療的目的是促進骨折早期愈合、早期膝關節功能鍛煉、防止膝關節僵硬[3]。手術方法有多種，如鋼絲環扎、AD張力帶、克氏針鋼絲內固定、部分髕骨折切除及髕韌帶關節重建術等。玉林市骨科醫院2009年8月至2010年12月應用鋼絲環扎聯合空心釘張力帶治療髕骨骨折28例，收到較滿意效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

28例髕骨骨折患者中男19例，女9例，年齡16～75歲，平均 44.5歲。致傷原因：跌傷13例，車禍傷8例，墜落傷7例。骨折類型：橫形骨折24例，其中上極7例，下極3例，中部14例；粉碎性骨折4例。均為閉合性骨折。所有患者術前均行膝關節正側位X線或MRI檢查，診斷明確，無合并神經及韌帶損傷。手術治療時間為傷后6 h～6 d，平均4 d。

1.2 治療方法

采用硬膜外或者氣管插管全身麻醉，取仰臥位，患肢驅血后大腿高位止血帶。取髕前正中縱行切口，逐層進入，顯露骨折端，注意保護髕前筋膜和髕韌帶擴張部，勿從骨表面處進行剝離。沖洗關切腔內積血及微小游離骨塊，清除骨折端血凝塊和嵌插軟組織。辨別骨折線，檢查損傷情況，確定骨折類型。對橫斷性骨折用巾鉗將骨折塊復位并臨時固定；對骨折塊較大的簡單粉碎性骨折先用克氏針平行于關節再將骨折塊穿連在一起，使之變成2～3個骨折塊后再行復位；對嚴重粉碎性骨折先用可吸收線縫合修復髕前筋膜和股回頭肌腱擴張部，使小碎骨達到初步復位，然后在髕骨周圍貼近骨面作荷包縫合。手摸關節面平整后，屈曲膝關節，用0.8 mm鋼絲緊貼髕骨進行環扎，去除臨時固定。然后用2根1 mm導針從上極或下極平行貫穿髕骨，經觸診和C臂X線機確認關節面平整及導針位置，再選擇4.0 mm半螺紋自攻空氣螺釘沿導針擰入，長度以不超過髕骨下極為標準，拔出導針，經空心釘以“8”字的方式穿入鋼絲并擰緊完成張力帶結構。檢查膝關節活動范圍，修補破裂的關節囊及髕前腱膜，逐層縫合，切口內置皮片引流，彈力繃帶加壓包扎。

1.3 術后處理

術后常規止血、預防感染等處理。無須行外固定，術后2 d拔除皮片引流，術后3 d待疼痛緩解后可做下肢肌肉等長收縮；1周后開始做踝足關節屈伸運動鍛煉，盡量少屈曲膝關節；術后10～12 d拆線下地行走。術后出院后每2～4周門診隨訪，記錄膝關節功能情況，攝片了解骨折愈合情況。

1.4 功能評定

參考陸裕樸等[4]提出的膝關節功能評定標準進行療效評價。優：關節功能正常，無疼痛；良：膝關節活動接近正常，無疼痛，有輕度肌肉萎縮，下蹲稍差，行走自如；可：膝關節屈曲受限，但大于90°，有時疼痛，平地行走無跛行，上下樓及下蹲不便；差：膝關節屈曲不足90°，疼痛、跛行，下蹲困難。

2 結果

本組28例均獲隨訪，隨訪時間6～17個月，平均8個月，無切口及關節內感染，無鋼絲、螺釘松動及斷裂，骨折再移位等并發癥。骨折全部愈合，骨折愈合時間6～18周，平均8周，膝關節功能恢復時間為5～14周，平均 7周。療效評定：優19例，良8例，可1例，差0例，優良率96.4%。

3 討論

髕骨骨折是臨床較常見的一種創傷性疾病，屬于膝關節內骨折，多數由直接和間接暴力聯合損傷所致。其最大的危害是使伸膝裝置失去力量傳導的連結性，骨折塊的移位分散可使牽拉膝關節的運動支點失去作用，同時關節面不平滑也可使髕骨關節受到異常磨擦。楊得海等[5]的研究結果顯示，髕骨能起到保護膝關節，增強股四頭肌力，伸直膝關節最后10°～15°的滑車作用，而髕骨切除后，在伸膝活動中可使股四頭肌肌力減少30%左右。因此，最大限度地恢復其關節面形態，力爭使骨折解剖復位，早期活動膝關節，恢復其功能，防止創傷性關節炎的發生，是髕骨骨折治療的基本原則。

目前臨床上對不同類型髕骨骨折采用的治療方法較多，包括行手術治療和非手術治療。2種治療方法至今仍存在爭議，蘭玉煥[6]認為，對該類骨折的處理應慎重，提出盡量避免手術治療，能采用手法復位，小夾板固定者應積極采用。但近年來多數學者認為，由于非手術治療的復位不好，且骨折部位對合較差，易導致僵硬、創傷性關節炎、攣縮等合并癥，故目前多主張以手術治療方法為主，其目的及原則是保留髕骨、解剖復位、牢固固定及術后早期關節功能鍛煉[7-9]。手術治療的方法很多，保留髕骨的傳統從材料等方面有絲線、鋼絲、克氏針、拉力螺釘，從固定方式方面有環扎張力帶和改良張力帶固定等。近年來，抓髕器內固定技術治療髕骨骨折收到了較好效果，但因材料特殊，費用較高，難以普及推廣，故仍以鋼絲環扎、克氏針張力帶固定治療為主。郝海慮等[7]以髕骨環內固定治療髕骨骨折26例，優良率達100%；譚美云等[8]用空心拉力螺釘聯合張力帶治療髕骨下極骨折10例，顯示90%達優良標準；陸驊等[9]用鋼絲環扎加空心釘張力帶治療骨髕骨折4例，效果顯著。本組28例患者采用鋼絲環扎聯合空心釘張力帶治療，優良率為96.4%，未發生任何并發癥。筆者體會，該內固定方法具有操作簡單，費用少，縮短手術時間，符合髕骨生物學特點。用鋼絲環扎再在張力側“8”字形固定，使所有骨塊都得到固定，骨折塊不易向四周及張力側移位，恢復髕骨大小及形狀，消除骨缺損。同時，鋼絲穿過空心釘，呈橫向“8”字在髕骨折前交叉，不壓迫股四頭肌及髕腱，不影響四頭肌及髕腱血運，有效避免髕腱周圍炎的發生，有利于骨折愈合。對于髕骨橫形骨折，即使合并下極大塊粉碎性骨折也較適合采用該方法固定。

[1] 趙建平.髕骨骨折應用鎳鈦記憶合金聚髕器臨床治療研究[J].醫藥論壇雜志，2010，31（3）：21-22，25.

[2] 張云鵬，冷濤，黃亞增，等.記憶合金髕骨爪治療髕骨骨折 36例臨床分析[J].浙江中西醫結合雜志，2010，20（4）：225-226.

[3] 孔文斌.鎳鈦記憶合金聚髕器治療髕骨粉碎骨折68例[J].實用臨床醫學，2007，8（9）：69-70.

[4] 陸裕樸，徐來堂.部分切除治療髕骨橫斷及一端粉碎骨折的遠期療效[J].中華骨科雜志，1985，5（5）：280-281.

[5] 楊得海，李晶，李世海，等.記憶合金髕骨爪治療髕骨骨折 35 例[J].浙江 中西醫結合雜志，2010，20（2）：108-109.

[6] 蘭玉煥.髕骨骨折 28例康復治療體會[J].吉林醫學，2010，31（2）：200-201.

[7] 郝海慮，王江渝.髕骨環內固定對髕骨骨折的治療分析[J].山西醫科大學學報，2010，41（2）：163-164.

[8] 譚美云，郭杏，王遠輝，等.空心拉力螺釘聯合張力帶治療髕骨下極骨折[J].瀘州醫學院學報，2010，33（1）：66-67.

[9] 陸驊，沈雷，倪斌斌，等.鋼絲環扎加空心釘張力帶治療髕 骨 骨折 [J].中 國 臨床 保 健 雜 志 ，2010，13（2）：145-147.