重癥胸外傷病人持續機械通氣更換呼吸機導管最佳時間的探討

金 琪

有研究認為［1，2］，持續機械通氣病人并發呼吸機相關性肺炎(VAP)幾率高達9% ～69%，與呼吸機管道更換時間有關。本研究對重癥胸外傷長期機械輔助通氣病人更換呼吸機管道最佳時間進行研究，認為選擇最佳更換時間不僅是為了控制肺部感染，還可以盡量減少對病人的危害，以免增加額外費用。現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年11月～2011年11月，在我科住院長期接受機械輔助通氣治療的重癥胸外傷病人32例，男20例，女12例。年齡15～67歲，平均(28.3±11.7)歲。均進行氣管插管，一次插管21例，二次插管11例。持續機械通氣時間3～35 d，平均(15.80±7.42)d。全部病人機械通氣前均無肺部感染，痰培養陰性。

1.2 方法

1.2.1 Y型管細菌采樣方法 用無菌生理鹽水棉拭子涂抹Y型管道內表面約5 cm2，放在裝有1 ml無菌生理鹽水的試管內，采樣完畢立即送實驗室進行細菌培養，如標本陽性則需進一步進行細菌ASM鑒定。

1.2.2 冷凝瓶細菌采樣方法 用2 ml無菌注射器抽取冷凝瓶內的冷凝水1 ml，然后注入無菌試管里，送實驗室進行細菌培養，如陽性標本則需進一步進行細菌ASM鑒定。在病人進行持續機械通氣后第1，2，3 d分別對入氣側冷凝瓶、出氣側冷凝瓶以及Y型管進行采樣細菌培養，整個采樣過程嚴格執行無菌操作。

1.3 評價標準 根據《醫院消毒衛生標準》，接觸黏膜的醫療用品細菌菌落總數應≤20 cfu/100 cm2，細菌菌落總數＞20 cfu/100 cm2者為陽性，細菌菌落總數培養結果≤20 cfu/100 cm2者為陰性。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件，計數資料采用多樣本χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 不同時間呼吸機不同部位細菌污染情況比較(表1)

表1 32例病人不同時間呼吸機不同部位細菌污染情況比較(例)

表1顯示，重癥胸外傷病人持續機械通氣呼吸機導管細菌污染率隨著時間增長而不斷增加，3 d內不同時間點細菌污染率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 呼吸機管道細菌污染分類情況(表2)

表2 呼吸機管道細菌污染分類情況(n=67株)

表2顯示，本研究共采樣288例次，發生細菌株數67株，其中排在首位的是鮑曼不動桿菌19株(28.35%)。

3 討論

呼吸機導管更換最佳時間存在較多爭議，目前大部分學者認為，更換時間不能太多頻繁，應短于48 h更換［3］。但在臨床中，為了有效預防呼吸機相關性肺炎(VAP)的發生，美國疾病控制中心在1983年VAP工作指南中建議“呼吸機導管應每24 h更換1次”［4］。而 Graven等［5］學者進行相關研究發現，每24 h更換1次導管VAP發生率是每48 h更換1次的2.3倍，直至1994年美國疾病控制中心重新修正，提出呼吸機管道更換頻率不能短于48 h。

我們通過臨床研究發現，呼吸機管道細菌污染排在首位的是鮑曼不動桿菌19株，占28.35%，屬于G－桿菌范疇，這與宋昆等［3］學者研究細菌種類近似，其他依次是黃桿菌、非發酵糖桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等等，與病人口腔或氣管分泌物的細菌培養結果一致，表明呼吸機導管細菌是由于病人本身污染導致的。呼吸機管道溫暖潮濕環境非常有利于細菌的繁殖生長，機體不能有效清除，抗菌藥物也不能將細菌殺滅，這都為細菌繁殖提供了有利條件，而且隨著時間延長，呼吸機管道細菌種類、數量不斷增多，毒力逐漸增強，這些細菌隨氣溶膠逆流進病人呼吸道吸入肺部，最后形成肺部感染，這種惡性循環可以導致病人呼吸道感染反復發作，遷延不愈［6］。因此，重癥胸外傷持續機械通氣病人呼吸機導管更換消毒次數對預防和控制病人呼吸道感染起著非常重要的作用。

由表1得知，重癥胸外傷持續機械輔助通氣病人Y型管的細菌污染發生率最高，究其原因，可能是Y型管與病人距離最近，病人呼出氣體中的細菌首先在此繁殖，污染機會增加;另一方面，護理人員通常在Y型管處打開進行吸痰導致污染機會大大增加。根據《醫院消毒衛生標準》規定，醫療器械的消毒達標率大于90%，故重癥胸外傷持續機械輔助通氣病人應該每天更換1次Y型管，而入氣側冷凝瓶和出氣側冷凝瓶污染較小，可以每3 d更換1次，如發生污染則隨時更換。此更換呼吸機導管時間具有如下優點［7］:(1)醫師頻繁更換抗菌藥物，不但增加病人的經濟負擔，還容易引起菌群失調，適當更換呼吸機管道，可以減少抗菌藥物費用以及菌群失調帶來的危害。(2)入氣側冷凝瓶和出氣側冷凝瓶每3 d更換1次，可明顯減輕護理人員工作量，降低經濟成本。

［1］徐 璟，馮 波，賀 玲，等.不同口腔護理方法預防呼吸機相關性肺炎及口腔感染的效果觀察［J］.護理學雜志，2007，22(7):56－57.

［2］王錦玲，邵紅艷.重癥腦卒中病人呼吸機輔助呼吸年無感染的護理體會［J］.解放軍護理雜志，2007，24(10B):50.

［3］宋 昆，肖桂林.呼吸機相關性肺炎的病原學調查［J］.臨床肺科雜志，2006，11(2):168 －169.

［4］mimons BP，Wong ES.Guide lines for prevention of nosocomial in fection［J］.Am J Infect Contyol，1983，11:230 －244.

［5］Graven DE，Kunches LM，Kilinsky V，et al，Risk factors for pneamonia and fatality in patients receiving continuous mdchcinical ventilation［J］.AM Rev Respi Dis，1986，133(4):792 － 796.

［6］郭瑞表，姚景鵬，郭淑華，等.不同方法消毒呼吸機管道效果觀察［J］.護理學雜志，2004，19(3):10 －12.

［7］李禮娟.原有肺部感染病人呼吸機管道更換時間的探討［J］.護理實踐與研究，2009，6(4):10 －12.