肝膽管結石癥合并肝硬化門脈高壓的外科處理效果觀察

劉權

(石門縣人民醫院 湖南石門 415300)

肝膽管結石是臨床的難治性膽道疾病和常見病,特點是病情復雜、病變廣泛、并發癥多、復發率及死亡率高,是非腫瘤性膽道疾病死亡的關鍵因素。肝膽管結石是指一級肝管及以上肝內膽管的結石。發病率約占膽管結石的20%左右。可能造成肝內主肝管的阻塞[1],導致反復肝膽管發炎、肝纖維化硬變、梗阻性黃疸進而發展成門靜脈高壓,門靜脈高壓癥可以是肝炎后肝硬化、膽汁性肝硬化、特發性肝硬化或者血吸蟲性肝硬化,該病臨床處理一直是外科研究的熱點,筆者現就本院2007年1月至2010年12月42例肝膽管結石癥合并肝硬化門脈高壓的患者手術處理情況及效果進行回顧性分析,探討該病的治療方法及治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2007年1月至2010年12月42例肝膽管結石癥合并肝硬化門脈高壓的患者,其中男16例,女26例;年齡44～67歲,平均年齡52.5歲;病程3～17年;本組42例患者均為肝膽管多發結石,臨床表現主要為發熱、腹痛、腹脹、畏寒、貧血、黃疸、消瘦、乏力、嘔血及便血等;其中有1～3次膽道手術史者8例;依據HBV-Ag檢查陽性與否確定膽汁性肝硬化28例;肝炎后肝硬化組14例。所有患者均經手術和病理證實為肝硬化。肝功能Child分級:A級4例,B級30例,C級8例;其中合并食管靜脈曲張伴出血7例,術前嚴重黃疸、大量腹水及肝昏迷2例。急性梗阻性化膿性膽管炎9例。

1.2 臨床診斷

患者主要表現為發熱、黃疸、腹痛而且反復發作、消瘦、乏力、貧血、嘔血及便血,經B超、CT等檢查確診。

1.3 治療方法

本組42例患者術前均經必要的護肝、支持以及針對消化道出血治療等圍手術處理后,經CT、B超、MRl等影像學檢查,確定梗阻部位及肝臟形態、脾腫大和腹水情況、并根據肝膽管結石所處位置情況結合患者病情制定治療方案。以上消化道出血的32例患者全部接受手術治療。手術均以膽總管切開為主要手術方式,對梗阻部位結石預以清除,部分患者輔以肝內膽管或肝管切開,本組42例患者中單純膽總管切開T管引流11例;肝外膽管與空腸Roux-en-Y吻合4例,肝實質、肝內外膽管切開取石T管引流2例,肝圓韌帶修補膽管狹窄3例,左半肝切除7例,左肝外葉切除4例,脾切除門奇靜脈斷流術4例,食道胃底曲張靜脈預防性套扎7例,伴上消化道出血的10例患者先進行止血,再行根治手術,其中3例止血無效死亡。

1.3 統計學方法

2 結果

從表1可以看出,本組病例治愈35例,治愈率83.33%,隨訪6個月,無一例復發肝膽管結石,肝功能逐漸恢復。死亡7例,死亡率為16.67%。死亡原因為放棄治療出院3例;術后上消化道出血,肝功能衰竭3例,多器官功能合并重癥化膿性膽管炎感染中毒性休克1例。

3 討論

肝膽管結石癥合并肝硬化門脈高壓是因長期機械梗阻及反復的肝膽管炎癥,導致門靜脈區纖維組織增厚,管腔縮小,不規則,門靜脈血回流減少,導致肝萎縮而產生的門靜脈高壓癥[2]。當肝膽管結石發展到門靜脈高壓、肝硬化時,提示病程已經進入后期。該病外科處理難度大,術后并發癥多,死亡率高。早期確診實施手術祛除結石,解除梗阻使肝膽管減壓,可終止或逆轉肝臟的病理改變,否則,將導致胃底食道靜脈曲張和嚴重的脾腫大和脾功能亢進,繼而引起慢性肝功能衰竭[3]。從本組42例肝膽管結石癥合并肝硬化門脈高壓患者情況顯示,死亡率達16.67%(包括3例放棄治療出院的患者)。

表1 本組42例肝膽管結石癥合并肝硬化門脈高壓患者治療情況

肝膽管結石癥合并肝硬化門脈高壓的手術時機的選擇非常重要,當肝功能損害不明顯或為可逆性,病程處于膽道梗阻、感染或纖維化階段,門靜脈高壓尚不明顯,應爭取盡早行根治性手術,經祛除肝內膽管結石,解除膽道狹窄后,通常情況下患者肝硬化門脈高壓有緩解趨勢。當病程進入膽汁性肝硬化、門脈高壓階段時則應根據當時病人情況和主次要矛盾兩方面考慮,其中有無上消化道出血是最重要的因素,本組42例患者中有10例伴有上消化道出血的患者在治療時即先進行保守止血治療后再行根治手術,效果滿意。據相關文獻報道,肝膽管結石癥合并肝硬化門脈高壓若有上消化道出血,先行非手術治療,無效者行急癥手術止血,但死亡率甚高;因此,對肝膽管結石癥合并肝硬化門脈高壓患者在術前應對患者的情況進行充分評估和準備,謹慎掌握適應證,制定個體化手術方案,盡量改善肝功能,提高白蛋白水平,糾正凝血,防止術中、術后大出血;在術中須對肝膽管結石和門靜脈高壓癥2種疾病進行兼顧,解除梗阻是首要的[4],從本組42例患者術后情況看,解除梗阻后大部分患者效果良好,24例患者經1次徹底的肝膽管結石清除手術,半年后復查,肝臟縮小,肝功能改善,說明解除梗阻,徹底祛除膽汁性肝硬化的致病因素,可使肝損害恢復。

綜上所述,肝膽管結石癥合并肝硬化門脈高壓患者可采用分期手術或一次性手術,盡量取盡殘石,解除梗阻,建立充分的肝膽管內外引流,同時采取有效的護肝治療,改善肝功能控制并發癥是降低死亡率的關鍵。

[1]易仁政,王永剛.肝膽管結石癥合并肝硬化門脈高壓的外科處理[J].醫學臨床研究,2006,23(6):883～884.

[2]李莉,劉志蘇.肝膽管結石合并門脈高壓癥的外科治療進展[J].西部醫學,2011,4(4):780～781.

[3]Kim YT,Byun J S,Kim J,et a1.Factors predicting concur-rent cholan-giocarcinomas associated with hepatolithiasis Hepatolithiasis[J].Hepatogastroenterology,2003,50:8～12.

[4]何振平.肝膽管結石并發門靜脈高壓癥的外科治療[J].中國實用外科雜志,2004,1:72～73.