腹腔鏡手術后聯(lián)合藥物治療子宮內膜異位癥的臨床分析

于廣智 王秀峰

山東濟南天倫不孕不育醫(yī)院，山東濟南 250033

子宮內膜異位癥(Endometriosis，EMT)是指具有生長功能的子宮內膜組織(腺體和間質)出現(xiàn)在子宮腔被覆內膜及宮體肌層以外的其他部位而引發(fā)的疾病[1]。傳統(tǒng)觀點認為，子宮內膜異位癥是子宮內膜超出子宮腔范圍的外在性生長。目前，深入研究發(fā)現(xiàn)該疾病反復性周期性出血，引起病理進展，并出現(xiàn)癥狀。癥狀與體征和疾病的嚴重程度不成正比。雖是良性疾病，但具增生、侵潤、轉移或是復發(fā)等惡性行為。子宮內膜異位癥病變廣泛，可發(fā)生在肺部導致咳血誤診為肺部腫瘤；侵犯直腸導致周期性便血誤診為痔瘡或腸道腫瘤等。其形態(tài)多樣，極具侵犯和復發(fā)性，成為難治之癥。盆腔子宮內膜異位癥導致的不孕的發(fā)生率在50%以上，為非內異癥人群的20倍。當前，腹腔鏡已成為所有微小病變、絕大多數(shù)輕癥病變和多數(shù)中到重度病變子宮內膜異位癥的首選治療方法，但大多數(shù)學者均認為很多患者仍需要合并藥物治療[2]。根據(jù)魁北克會議提出的EMT5個最好的治療，即腹腔鏡是最好的治療；卵巢抑制是最好的治療；3階段治療是最好的治療；妊娠是最好的治療；助孕技術是最好的治療。現(xiàn)將該醫(yī)院2年來應用腹腔鏡探查診治手術聯(lián)合諾雷德鞏固治療盆腔子宮內膜異位癥，取得的良好治療效果和滿意的懷孕率，總結分析如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

患者選自該院2010年1月—2011年12月經(jīng)手術及術后病理學檢查，確定診斷為子宮內膜異位癥患者共216例，年齡23～44歲，平均(29.3±2.5)歲。根據(jù)術后是否應用促性腺激素釋放激素激動劑（諾雷德）鞏固治療分為2組，研究組(諾雷德組)156例，對照組(未用藥組)60例，合并不孕癥的89例中研究組(諾雷德組)50例，對照組(未用藥組)39例。兩組間患者年齡、病史、癥狀、“r-AFS”評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者術前胸透、肝腎功能、心電圖、腹部B超、血常規(guī)、尿常規(guī)均正常，無糖尿病、高血壓等慢性病病史。

1.2 方法

1.2.1 手術方法手術患者均于月經(jīng)干凈3～7d入院，術前陰道沖洗，術日前晚及術日清晨各肥皂水灌腸1次。手術采用氣管插管靜吸復合全身麻醉。常規(guī)檢查肝臟、大網(wǎng)膜、腸管、腹膜等組織，重點檢查雙側卵巢表面、道格拉斯窩處腹膜，闊韌帶后葉是否存在隱匿病灶。根據(jù)術中所見，按照“r—AFS”評分標準分期后，選用盆腔粘連松解術；盆腔子宮內膜異位病灶電凝術；卵巢巧克力囊腫剝除術；腹腔鏡下美蘭通液術；輸卵管整形傘端造口術等術式。術畢生理鹽水及甲硝唑反復沖洗盆腹腔。粘連較重者，放置幾丁糖5～10mL或低分子右旋糖酐250mL預防粘連。有生育要求的患者，術后第2～3d，無陰道流血，行輸卵管通液1次，局部消炎，減少輸卵管的水腫，預防再次粘連阻塞。手術患者均腹腔鏡下取部分病灶組織送病理檢查證實。

1.2.2 術后用藥情況對照組，術后不予藥物治療。研究組于術后第1天，在腹壁皮下注射諾雷德3.6mg，每28d1次，共用藥3個周期。

1.2.3 療效觀察復發(fā)指術后3個月再次出現(xiàn)痛經(jīng)、慢性盆腔痛，同房不適疼痛中的任何1項，或婦科檢查發(fā)現(xiàn)雙側骶韌帶周圍觸痛結節(jié)包塊以及B超發(fā)現(xiàn)盆腔子宮內膜異位囊腫（巧克力囊腫）。有生育要求的患者術后出現(xiàn)受孕即視為妊娠。

1.2.4 隨訪術后跟蹤隨訪時間為1年。術后服藥期間每1～2個月檢查1次（包括盆腔檢查、B超、CA125等）。停藥后每2～3個月復查1次。隨訪率95.4%。觀察記錄患者慢性盆腔痛、痛經(jīng)、同房不適疼痛等癥狀減輕緩解情況，癥狀復發(fā)時間，妊娠情況及低雌激素的不良反應等。

1.3 統(tǒng)計方法

采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療有效情況

術后患者慢性盆腔痛，痛經(jīng)，同房不適疼痛，月經(jīng)淋漓4項指標中全部消失或改善為有效，僅有l(wèi)～2項指標消失為基本有效。無明顯好轉者為無效。對照組治療有效率明顯低于實驗研究。見表1。

2.2 術后復發(fā)情況

研究組術后12個月復發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 術后妊娠情況

有生育要求的89例患者術后隨防1年，共52例妊娠。研究組的妊娠率明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表1 兩組治療后療效對比[n(%)]

表2 兩組治療后復發(fā)情況對比[n(%)]

表3 兩組治療后妊娠情況對比[n(%)]

3 討論

子宮內膜異位癥其發(fā)病機制有經(jīng)血逆流種植、體腔上皮化生、經(jīng)血液/淋巴轉移等經(jīng)典學說。不同類型的內異癥發(fā)病機制可能不同。其治療的目的是消除病灶，減輕疼痛，改善生育，避免復發(fā)。

3.1 腹腔鏡診治盆腔子宮內膜內異癥的優(yōu)越性

手術探查可以疾病明確診斷，對病變的程度、類型和分期進行全面評估；同時切除、破壞、減少病灶，重建盆腔解剖結構，恢復有利于生育的解剖關系和內環(huán)境。而腹腔鏡因其微創(chuàng)及放大的特點已成為子宮內膜異位癥的首選術式。與傳統(tǒng)的開腹手術相比，腹腔鏡手術具有以下優(yōu)勢：①腹腔鏡在閉合的腹腔內進行手術，防止臟器暴露干燥和異物摩擦，有利于組織器官功能的恢復與改善。②腹腔鏡良好的可見度和照明，且有放大作用，有利于發(fā)現(xiàn)微小隱匿病灶，如道格拉斯窩及闊韌帶后葉病灶。因此腹腔鏡手術是子宮內膜異位癥診斷的金標準，腹腔鏡手術也是子宮內膜異位癥最應該首選的手術方式。

3.2 腹腔鏡手術聯(lián)合諾雷德治療盆腔子宮內膜異位癥的價值

盆腔子宮內膜異位囊腫，多因粘連致密，解剖關系不清晰，在手術分離過程中易發(fā)生病灶破裂，囊腫液外溢，殘留異位病灶；術中肉眼看不見的微小早期病灶及深層侵襲病灶難以徹底清除。該病是卵巢激素依賴性疾病，殘余病灶在卵巢激素作用下可能會繼續(xù)生長、復發(fā)。為降低復發(fā)，①手術中應仔細檢查，盡可能發(fā)現(xiàn)微小及隱匿病灶，切除或電凝子宮內膜異位病灶。②術后予以藥物鞏固治療。諾雷德所致的低雌激素環(huán)境可以使子宮內膜發(fā)生蛻膜樣改變，間質缺血、水腫壞死吸收從而抑制病情的發(fā)展；抑制異位內膜釋放炎癥介質的分泌及刺激作用；同時改善內異癥患者腹腔內免疫環(huán)境，增強腹腔內纖溶活性，減少內異癥患者術后粘連。從而達到防止和緩解復發(fā)的目的，停藥后短時間內卵巢即可恢復排卵，給患者創(chuàng)造生育機會。該調查研究資料顯示：術后加用藥物控制治療復發(fā)率為5.37%，明顯低于對照組的復發(fā)率29.82%，說明腹腔鏡術后聯(lián)合藥物治療可顯著降低復發(fā)率。因諾雷德對下丘腦-垂體降調節(jié)而抑制卵巢功能，用藥期間出現(xiàn)過度抑制時則需服用小劑量雌激素進行反向添加治療，以減輕和預防低雌激素的不良反應。該組研究僅用藥3個月，因雌激素水平降低所引起的類似圍絕經(jīng)期綜合征的表現(xiàn)，如潮熱、多汗、陰道干燥等反應較少，故未進行反向添加。手術后妊娠率是該院的關注點，該調查研究的89例不孕癥患者中，對照組妊娠率35.89%，研究組妊娠率76.0%，差異有統(tǒng)計學意義，證實腹腔鏡手術后加用諾雷德可大大提高患者的妊娠率。大多數(shù)研究均顯示，手術有助于盆腔子宮內膜異位癥患者術后妊娠，無論是輕度還在重度，絕大多數(shù)妊娠發(fā)生在術后1年內，特別是Ⅲ～Ⅳ期的病人，要好好把握術后半年的“黃金時期”，積極指導受孕。術后1年未妊娠者，建議盡早考慮行輔助生殖技術。期待治療不是子宮內膜異位癥的最好治療，也不能改善患者結局。綜上所述，盆腔子宮內腹異位癥患者采用腹腔鏡手術治療，術后配合藥物諾雷德鞏固治療，可明顯提高患者受孕率及療效，明顯降低復發(fā)率，且不良反應小，對于子宮內腹異位癥患者是一種切實有效的較理想的治療方法。

[1]豐有吉,沈鏗.婦產(chǎn)科學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2012：368.

[2]羅麗蘭.不孕與不育[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2012：384-393.