腹腔鏡手術后聯合藥物治療子宮內膜異位癥的臨床分析

于廣智 王秀峰

山東濟南天倫不孕不育醫院，山東濟南 250033

子宮內膜異位癥(Endometriosis，EMT)是指具有生長功能的子宮內膜組織(腺體和間質)出現在子宮腔被覆內膜及宮體肌層以外的其他部位而引發的疾病[1]。傳統觀點認為，子宮內膜異位癥是子宮內膜超出子宮腔范圍的外在性生長。目前，深入研究發現該疾病反復性周期性出血，引起病理進展，并出現癥狀。癥狀與體征和疾病的嚴重程度不成正比。雖是良性疾病，但具增生、侵潤、轉移或是復發等惡性行為。子宮內膜異位癥病變廣泛，可發生在肺部導致咳血誤診為肺部腫瘤；侵犯直腸導致周期性便血誤診為痔瘡或腸道腫瘤等。其形態多樣，極具侵犯和復發性，成為難治之癥。盆腔子宮內膜異位癥導致的不孕的發生率在50%以上，為非內異癥人群的20倍。當前，腹腔鏡已成為所有微小病變、絕大多數輕癥病變和多數中到重度病變子宮內膜異位癥的首選治療方法，但大多數學者均認為很多患者仍需要合并藥物治療[2]。根據魁北克會議提出的EMT5個最好的治療，即腹腔鏡是最好的治療；卵巢抑制是最好的治療；3階段治療是最好的治療；妊娠是最好的治療；助孕技術是最好的治療。現將該醫院2年來應用腹腔鏡探查診治手術聯合諾雷德鞏固治療盆腔子宮內膜異位癥，取得的良好治療效果和滿意的懷孕率，總結分析如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

患者選自該院2010年1月—2011年12月經手術及術后病理學檢查，確定診斷為子宮內膜異位癥患者共216例，年齡23～44歲，平均(29.3±2.5)歲。根據術后是否應用促性腺激素釋放激素激動劑（諾雷德）鞏固治療分為2組，研究組(諾雷德組)156例，對照組(未用藥組)60例，合并不孕癥的89例中研究組(諾雷德組)50例，對照組(未用藥組)39例。兩組間患者年齡、病史、癥狀、“r-AFS”評分差異無統計學意義(P>0.05)。所有患者術前胸透、肝腎功能、心電圖、腹部B超、血常規、尿常規均正常，無糖尿病、高血壓等慢性病病史。

1.2 方法

1.2.1 手術方法手術患者均于月經干凈3～7d入院，術前陰道沖洗，術日前晚及術日清晨各肥皂水灌腸1次。手術采用氣管插管靜吸復合全身麻醉。常規檢查肝臟、大網膜、腸管、腹膜等組織，重點檢查雙側卵巢表面、道格拉斯窩處腹膜，闊韌帶后葉是否存在隱匿病灶。根據術中所見，按照“r—AFS”評分標準分期后，選用盆腔粘連松解術；盆腔子宮內膜異位病灶電凝術；卵巢巧克力囊腫剝除術；腹腔鏡下美蘭通液術；輸卵管整形傘端造口術等術式。術畢生理鹽水及甲硝唑反復沖洗盆腹腔。粘連較重者，放置幾丁糖5～10mL或低分子右旋糖酐250mL預防粘連。有生育要求的患者，術后第2～3d，無陰道流血，行輸卵管通液1次，局部消炎，減少輸卵管的水腫，預防再次粘連阻塞。手術患者均腹腔鏡下取部分病灶組織送病理檢查證實。

1.2.2 術后用藥情況對照組，術后不予藥物治療。研究組于術后第1天，在腹壁皮下注射諾雷德3.6mg，每28d1次，共用藥3個周期。

1.2.3 療效觀察復發指術后3個月再次出現痛經、慢性盆腔痛，同房不適疼痛中的任何1項，或婦科檢查發現雙側骶韌帶周圍觸痛結節包塊以及B超發現盆腔子宮內膜異位囊腫（巧克力囊腫）。有生育要求的患者術后出現受孕即視為妊娠。

1.2.4 隨訪術后跟蹤隨訪時間為1年。術后服藥期間每1～2個月檢查1次（包括盆腔檢查、B超、CA125等）。停藥后每2～3個月復查1次。隨訪率95.4%。觀察記錄患者慢性盆腔痛、痛經、同房不適疼痛等癥狀減輕緩解情況，癥狀復發時間，妊娠情況及低雌激素的不良反應等。

1.3 統計方法

采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療有效情況

術后患者慢性盆腔痛，痛經，同房不適疼痛，月經淋漓4項指標中全部消失或改善為有效，僅有l～2項指標消失為基本有效。無明顯好轉者為無效。對照組治療有效率明顯低于實驗研究。見表1。

2.2 術后復發情況

研究組術后12個月復發率明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 術后妊娠情況

有生育要求的89例患者術后隨防1年，共52例妊娠。研究組的妊娠率明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表1 兩組治療后療效對比[n(%)]

表2 兩組治療后復發情況對比[n(%)]

表3 兩組治療后妊娠情況對比[n(%)]

3 討論

子宮內膜異位癥其發病機制有經血逆流種植、體腔上皮化生、經血液/淋巴轉移等經典學說。不同類型的內異癥發病機制可能不同。其治療的目的是消除病灶，減輕疼痛，改善生育，避免復發。

3.1 腹腔鏡診治盆腔子宮內膜內異癥的優越性

手術探查可以疾病明確診斷，對病變的程度、類型和分期進行全面評估；同時切除、破壞、減少病灶，重建盆腔解剖結構，恢復有利于生育的解剖關系和內環境。而腹腔鏡因其微創及放大的特點已成為子宮內膜異位癥的首選術式。與傳統的開腹手術相比，腹腔鏡手術具有以下優勢：①腹腔鏡在閉合的腹腔內進行手術，防止臟器暴露干燥和異物摩擦，有利于組織器官功能的恢復與改善。②腹腔鏡良好的可見度和照明，且有放大作用，有利于發現微小隱匿病灶，如道格拉斯窩及闊韌帶后葉病灶。因此腹腔鏡手術是子宮內膜異位癥診斷的金標準，腹腔鏡手術也是子宮內膜異位癥最應該首選的手術方式。

3.2 腹腔鏡手術聯合諾雷德治療盆腔子宮內膜異位癥的價值

盆腔子宮內膜異位囊腫，多因粘連致密，解剖關系不清晰，在手術分離過程中易發生病灶破裂，囊腫液外溢，殘留異位病灶；術中肉眼看不見的微小早期病灶及深層侵襲病灶難以徹底清除。該病是卵巢激素依賴性疾病，殘余病灶在卵巢激素作用下可能會繼續生長、復發。為降低復發，①手術中應仔細檢查，盡可能發現微小及隱匿病灶，切除或電凝子宮內膜異位病灶。②術后予以藥物鞏固治療。諾雷德所致的低雌激素環境可以使子宮內膜發生蛻膜樣改變，間質缺血、水腫壞死吸收從而抑制病情的發展；抑制異位內膜釋放炎癥介質的分泌及刺激作用；同時改善內異癥患者腹腔內免疫環境，增強腹腔內纖溶活性，減少內異癥患者術后粘連。從而達到防止和緩解復發的目的，停藥后短時間內卵巢即可恢復排卵，給患者創造生育機會。該調查研究資料顯示：術后加用藥物控制治療復發率為5.37%，明顯低于對照組的復發率29.82%，說明腹腔鏡術后聯合藥物治療可顯著降低復發率。因諾雷德對下丘腦-垂體降調節而抑制卵巢功能，用藥期間出現過度抑制時則需服用小劑量雌激素進行反向添加治療，以減輕和預防低雌激素的不良反應。該組研究僅用藥3個月，因雌激素水平降低所引起的類似圍絕經期綜合征的表現，如潮熱、多汗、陰道干燥等反應較少，故未進行反向添加。手術后妊娠率是該院的關注點，該調查研究的89例不孕癥患者中，對照組妊娠率35.89%，研究組妊娠率76.0%，差異有統計學意義，證實腹腔鏡手術后加用諾雷德可大大提高患者的妊娠率。大多數研究均顯示，手術有助于盆腔子宮內膜異位癥患者術后妊娠，無論是輕度還在重度，絕大多數妊娠發生在術后1年內，特別是Ⅲ～Ⅳ期的病人，要好好把握術后半年的“黃金時期”，積極指導受孕。術后1年未妊娠者，建議盡早考慮行輔助生殖技術。期待治療不是子宮內膜異位癥的最好治療，也不能改善患者結局。綜上所述，盆腔子宮內腹異位癥患者采用腹腔鏡手術治療，術后配合藥物諾雷德鞏固治療，可明顯提高患者受孕率及療效，明顯降低復發率，且不良反應小，對于子宮內腹異位癥患者是一種切實有效的較理想的治療方法。

[1]豐有吉,沈鏗.婦產科學[M].2版.北京：人民衛生出版社,2012：368.

[2]羅麗蘭.不孕與不育[M].2版.北京：人民衛生出版社,2012：384-393.