剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的診斷與治療

孫軼文

江西省信豐縣人民醫院婦產科，江西信豐 341600

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠是一種較為罕見的異位妊娠類型，一旦發生，可能導致子宮破裂，引起無法控制大量出血而危機患者生命。本研究主要探討該疾病目前常用的診斷和治療方法，以更好地指導臨床診治，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫院產科2009年1月～2011年1月收治的剖宮產術后瘢痕部位妊娠患者17例，年齡24～36歲，平均（31.6±1.8）歲，孕次2～5次，平均（3.0±0.5）次，停經時間為35～80 d，平均（53.5±10.0）d，此次妊娠距離上次剖宮產時間為2～10年，平均（6.1±1.4）年，臨床表現：陰道不規則出血11例，陰道大出血6例。

1.2 方法

根據患者臨床表現存在停經史，合并有孕早期陰道不規則流血或人工流產術后陰道不規則出血，行B超檢查并聯合血β-HCG監測。17例患者均實施宮腔鏡檢查診斷并送取病理組織確診，同時7例患者使用環磷酰胺治療，9例患者經清宮或人工流產術治療，1例患者在清宮術中出血多而行急診子宮動脈栓塞。統計患者輔助檢查結果及診斷結果，并對患者治療方法及效果進行比較。

2 結果

2.1 輔助檢查結果及診斷結果

17例患者血β-HCG水平均升高，其中1 000～10 000 U/L者8例，≥10 000 U/L者9例，結果與對應的妊娠周數血β-HCG水平一致；超聲檢查確診11例，確診率64.7%，其中6例誤診患者中，2例誤診為早孕，誤診為先兆流產和稽留流產者各1例，誤診為滋養細胞腫瘤者2例。17例患者均行宮腔鏡檢查，其中3例患者鏡下可見子宮峽部瘢痕處機化壞死組織以及血塊附著，未發現宮頸管存在明顯異常；14例可見子宮峽部瘢痕處向宮頸突出的胚囊樣組織，宮腔鏡留取標本送病理檢查確診為早期胎盤組織。

2.2 患者治療效果比較

7例患者經環磷酰胺治療后成功5例，9例患者經清宮或人流術治療后成功3例，1例患者因清宮術中出血多急診行子宮動脈栓塞術成功。見表1。

表1 患者不同治療方法的效果比較

3 討論

宮產術后瘢痕部位妊娠作為一種少見的異位妊娠，是子宮肌壁間妊娠的一種特殊類型，主要是因為孕囊完全位于瘢痕子宮的肌層以內，而被剖宮產后子宮內形成的瘢痕組織所覆蓋，妊娠組織未進入宮腔內，臨床上主要形成過程可是因為術后子宮切口未及時良好的愈合，而導致存在表面的空隙，受精卵植入子宮肌層瘢痕組織之內，而子宮內膜的缺損，不僅是由于機械損傷，還可能與內分泌異常及組胺等生化異常有關[1]。本病治療的關鍵在于殺死子宮肌層瘢痕組織內胚胎并盡量將孕囊排除體外，并注意保留患者的生育功能，而且要做到預防治療導致的大出血。對于可疑患者應該絕對避免實施刮宮手術，臨床上主要根據患者的臨床表現、孕周大小以及生化檢查的血HCG水平進行藥物、保守性手術以及全子宮切除術等治療[2]。

對于宮產術后瘢痕部位妊娠一旦延誤診斷，甚至可能危及患者生命，就算是在早期，也會表現為嚴重的陰道流血，而一旦病情發展至中晚期，則隨時有子宮破裂的可能。隨著醫療技術的發展，本病的診斷和治療也取得較大進步，特別是保守性處理可使大部分患者的子宮得以保留，明顯改善預后[3]。臨床上對于既往有剖宮產術史，之后再次行人工流產時出血不止，且宮壁刮出物為鮮紅色胚胎組織，但宮內卻無異常者要高度警惕宮產術后瘢痕部位妊娠的發生，而且對于臨床婦科檢查發現大量陰道流鮮紅色血液，但宮頸外口未開、宮頸部粗大、宮體不大，且妊娠試驗陽性，也要提高警惕[4]。

到目前為止，大家公認的超聲在宮產術后瘢痕部位妊娠診斷中占有重要意義。筆者總結經驗，發現對于宮產術后瘢痕部位妊娠者超聲，一般在宮腔或宮頸管內不能探及孕囊，而在子宮峽部前壁或既往剖宮產瘢痕處可有效探查到孕囊，且通過彩色多普勒于孕囊的周邊可探及明顯的環狀血流信號，而且對患者附件區進行探測后無明顯的陽性發現[5]。本研究中11例患者符合以上超聲診斷標準，確診率達到64.7%，但仍有6例誤診，其中2例誤診為早孕，誤診為先兆流產和稽留流產者各1例，誤診為滋養細胞腫瘤者2例。隨著現代醫學技術的發展，宮腔鏡越來越受到臨床醫師的重視，宮腔鏡手術治療宮產術后瘢痕部位妊娠有以下優點：（1）可以直視宮腔，定位準確，根據宮腔內情況選擇合適的手術方案；（2）可以嚴密電凝止血，了解手術結束時宮腔內是否有殘留絨毛組織；（3）手術時間短、創傷小、減少出血；（4）術中可發現有無宮腔異常[6]。17例患者均行宮腔鏡檢查，其中3例患者鏡下可見子宮峽部瘢痕處機化壞死組織以及血塊附著，未發現宮頸管存在明顯異常，14例可見子宮峽部瘢痕處向宮頸突出的胚囊樣組織，確診率達到100.0%。幾年來子宮瘢痕部位妊娠的發病率有上升趨勢，作為較少見的一種異位妊娠，隨著科研技術的發展，人們對其了解也在不斷深入。其中治療成功的關鍵是早期診斷，并選擇合適的治療方式，盡量做到最小的創傷達到最佳的臨床療效，治療上藥物治療是基礎。但許多患者往往存在藥物治療效果不佳，所以使用宮腔鏡下清宮是一種安全有效的治療方式。

[1]李樹來.剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠12例臨床診治分析[J].中國婦幼保健，2008，23（26）：3673-3674.

[2]王紅.剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠的臨床診治分析[J].中國全科醫學，2010，13（3）：276-277.

[3]戴鐘英.剖宮產術后子宮瘢痕部妊娠[J].實用婦產科雜志，2007，23（6）：339-341.

[4]邵敬於.關注剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠的診治[J].新醫學，2006，37（2）：74-75.

[5]孫靜.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的診斷與治療[J].中國綜合臨床，2010，26（12）：1130-1131.

[6]張燕科，吳瑞瑾，林俊.剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠的早期診斷與治療[J].實用婦產科雜志，2009，25（12）：750-752.