標準大骨瓣開顱與常規骨瓣開顱治療重型顱腦損傷的臨床對照研究

鐘暉東 李 斌

廣東省湛江市第二人民醫院神經外科，廣東湛江 524003

對于治療重型顱腦損，開顱減壓術仍然是首選的治療方法[1]。現選用筆者所在醫院2006年9月～2011年2月收治的重型顱腦損傷患者共122例，進行開顱減壓術的研究，并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫院2006年9月～2011年2月收治的重型顱腦損傷患者共122例，其中單純腦挫裂傷23例，單純硬膜外血腫13例，腦挫裂傷合并顱內血腫42例，單純硬膜下血腫25例，遲發性血腫19例。均通過外傷史、臨床表現、頭顱CT檢查確診。所選患者均無惡性腫瘤、嚴重心肺功能障礙、嚴重代謝性疾病等。將122例患者隨機分為：大骨瓣組62例，男34例，女28例；年齡19～64歲，平均（34.3±2.3）歲。常規骨瓣組60例，男34例，女26例；年齡18～68歲，平均（35.1±1.9）歲。統計兩組性別、年齡、術前病情等一般資料比較（P＞0.05），差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法

大骨瓣組：頭向對側偏約45°，選顴弓上方和耳屏前方1 cm處作為切口起始點[2]。沿發際邊緣于耳廓上方向后至乳突上級，再沿弧形向上到達頂骨正中線．然后沿正中線到前額的發際，選用帶顆肌骨瓣或游離骨瓣，將顱骨切除并擴大成12 cm×15 cm面積大小的骨窗。再將失活壞死腦組織、腦內血腫、硬膜下血腫進行徹底清除。懸吊硬腦膜并T形或弧形剪開，根據病情的治療需要暴露頂葉、顳葉、額葉、前顱底和中顱底，使硬膜下血腫、腦內血腫、額顳頂部腦挫裂傷灶和徹底止血得到有效清除。關顱過程中，若腦膨出較為嚴重，并且經積極處理仍然不能進行，可將顳極、額極切除減壓，最后仔細嚴密縫合傷口，沖洗后包扎。

常規骨瓣組：選用常規的骨瓣開顱術，根據腦挫裂傷、血腫的部位取額頂或顳頂作為切口進行開顱減壓，骨窗的直徑通常為 6 ～ 8 cm[3]。

手術后兩組均給予相同的常規治療處理如抗生素預防感染等。

表1 兩組術后療效比較[n（%）]

1.3 療效判定

患者進行為期1年的隨訪，再根據GOS判定術后療效，具體分為：為良好、中殘、重殘、植物生存、死亡[4]。

1.4 統計學處理

應用SPSS15.0統計軟件進行統計分析，計量資料用（）的形式表示，獨立樣本采用t檢驗，計數資料兩個樣本率用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后療效比較

經過對兩組術后進行平均（8.6±1.2）個月的隨訪，大骨瓣組和常規骨瓣組各有2名患者在6個月后失訪。比較術后療效，大骨瓣組良好率優于常規骨瓣組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組顱內壓比較

經兩個獨立樣本t檢驗，開顱前兩組無明顯差異(t1=0.029，P＞0.05)；術后第5天，大骨瓣組和常規骨瓣組在顱內壓變化上差異有明顯統計學意義（t2=11.835，P＜0.05），表明大骨瓣開顱術降壓幅度大且速度快。見表2。

表2 兩組顱內壓變化比較（± s，mm Hg）

表2 兩組顱內壓變化比較（± s，mm Hg）

組別 n 開顱前 術后第1天 術后第3天 術后第5天大骨瓣組 62 33.42±4.13 22.78±3.54 19.12±3.15 16.20±2.60常規骨瓣組 60 33.64±4.51 30.11±4.42 27.14±3.70 22.47±3.22 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 并發癥比較

經過治療，比較兩組并發癥的發生情況，差異無明顯統計學意義（x2=3.287，P＞ 0.05）。見表 3。

表3 兩組并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

重型顱腦損傷易導致顱內血腫，繼而出現難以控制的顱內高壓、腦水腫、腦疝等，是導致患者死亡的主要原因[5]。在治療顱內血腫中傳統選用的顳頂瓣、額顳瓣、小骨窗都不能徹底清除血腫和壞死腦組織，也不能有效止血和充分減壓，最終造成腦干等組織的不可逆損傷。大骨瓣開顱術相對傳統常規骨瓣開顱術而言，能克服以上缺點，例如：（1）降低顱內壓：大骨瓣開顱術所選取的手術部位位置低，范圍大，可以短時間快速解決對顱側靜脈的壓迫，使其回流通暢。同時因為可操作范圍變大，不僅可以將顳葉抬起，有利于腦疝的還納，還可以切開小腦幕，充分減壓。（2）止血徹底：視野較大，可以將壞死組織和顱內血腫徹底清除。大骨瓣開顱術將頂葉、顳葉、額葉暴露，有利于清除腦內血腫以及腦面，顱窩底的壞死腦組織。還可以控制蝶頂竇、巖竇撕裂導致的出血。（3）手術簡單，易操作。在本次研究中，大骨瓣組在術后療效、顱內壓變化上與常規骨瓣組差異有統計學意義，大骨瓣開顱術治療效果優于常規骨瓣開顱術，但兩者在并發癥發生率上無統計學差異。另外，經有關研究認為，大骨瓣手術在早期易出現腦膨出、腦移位等并發癥，到后期會有腦積水、腦軟化、腦萎縮等，須予以關注[6]。總而言之，重型顱腦損傷應防止腦干功能的不可逆損害，所以應在此之前選用有效的手術搶救。大骨瓣開顱術雖然與常規骨瓣開顱術在并發癥發生率上無明顯差異，但在術后療效、顱內壓變化上明顯優于后者，其減壓效果突出，療效更好，值得臨床使用。

[1]周元明.去大骨瓣開顱術的臨床應用[J].中國醫藥科學，2011，1（14）：68-69.

[2]樊清燕.臨床分析標準大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷的療效[J].中國衛生產業， 2011，8（7）：91.

[3]賈運良.標準外傷大骨瓣在重型顱腦外傷治療中的臨床療效分析[J].中國醫學創新，2011，8（24）：67-68.

[4]段玉林.標準大骨瓣開顱術在重型顱腦損傷救治中的應用體會[J].中國冶金工業醫學雜志，2008，25（3）：379.

[5]陳小軍，黃軍.標準外傷大骨瓣與常規骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷的對照研究[J].中國現代醫學雜志，2010，20（19）：2962-2974.

[6]張偉.大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷[J].重慶醫學，2004，33（7）：1101.