中醫(yī)藥改善晚期非小細(xì)胞肺癌患者生存質(zhì)量及近期療效的臨床研究

劉登湘，郭 軍，王 娜，尤江蓮，張志偉

(河北邢臺市人民醫(yī)院，河北 邢臺 054031)

肺癌是發(fā)病率和死亡率最高的腫瘤之一，非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)占肺癌的80%以上，而在NSCLC中又有70%～80%的患者在診斷時已是晚期，并呈逐年上升趨勢。維持化療在一定程度上使患者生存獲益，但化療藥物毒副反應(yīng)的蓄積可能導(dǎo)致患者癥狀加重、體力下降，甚至失去接受后續(xù)治療的機(jī)會。隨著生物醫(yī)學(xué)模式的改變，腫瘤的療效正在從以“瘤體大小”為核心的傳統(tǒng)評價標(biāo)準(zhǔn)逐步向綜合評價標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化。中醫(yī)藥治療腫瘤是將其發(fā)病及治療過程視為以宿主為主體的動態(tài)過程，通過調(diào)整機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡，調(diào)動和激發(fā)各方面潛能，控制腫瘤細(xì)胞的增殖與活動，從而達(dá)到最佳療效。中醫(yī)藥與化療結(jié)合可進(jìn)一步提高生存期，中醫(yī)藥治療肺癌以“防治化療不良反應(yīng)、病灶穩(wěn)定率高、生存期長、改善生活質(zhì)量佳”為特點(diǎn)，在抗腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移、減毒增效方面有明顯優(yōu)勢［1］。本課題通過173例患者隨機(jī)分為中醫(yī)藥聯(lián)合化療組(中西結(jié)合組)與單純化療組(化療組)，來研究中醫(yī)藥對晚期NSCLC患者生存質(zhì)量及近期療效的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第5版《臨床腫瘤內(nèi)科手冊》進(jìn)行肺癌TNM分期［2］;中醫(yī)辨證分型參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］，結(jié)合臨床望、聞、問、切，由高年資的主任醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗制定并組方。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診為NSCLC，其中腺癌79例，鱗癌85例，腺鱗癌9例;②經(jīng)CT、MRI或PET/CT等檢查，為ⅢB-Ⅳ期;③至少有1個客觀可測量病灶;④Karnofsky評分在60分以上，預(yù)期生存期在≥3個月;⑤心、肝、腎等重要臟器及骨髓造血功能基本正常;⑥所有患者治療前均簽署知情同意書并接受隨訪。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①存在第二原發(fā)腫瘤者;②嚴(yán)重內(nèi)科疾病或感染、有精神疾病患者;③不能按時服藥及不能規(guī)范化治療者。

1.3 研究對象

共收集2009年12月至2011年11月于我院住院診治的173例晚期 NSCLC患者，其中男性94，女性79例;隨機(jī)分為中西結(jié)合組(89例，中醫(yī)辨證聯(lián)合化療)和化療組(84例，單純化療)。

1.4 研究方法

中醫(yī)辨證分脾虛痰濕、陰虛毒熱、氣滯血瘀、氣血兩虛4個證型。治則:①補(bǔ)氣健脾、宣肺利痰法:太子參 30g，薏苡仁 30g，茯苓 15g，桔梗 12g，佛手12g，射干 15g，甘草 6g，白術(shù) 15g，全栝樓 15g，浙貝母15g，生南星(先煎1h)12g，生半夏(先煎1h)12g;②滋陰潤肺、清熱散毒法:沙參15g，麥冬15g，桔梗12g，魚腥草 15g，川貝母(研末服)3g，白英 15g，夏枯草 15g，生地黃 30g，薏苡仁 30g，制鱉甲(先煎1h)30g;③理氣活血、逐瘀化痰法:陳皮6g，炙甘草6g，黨參 15g，虎杖 30g，赤芍 25g，桔梗 12g，全栝樓 15g，天門冬15g，佛手9g，雞血藤30g;④補(bǔ)氣養(yǎng)血、扶正培本法:太子參30g，茯苓 15g，白術(shù) 15g，炙甘草 6g，當(dāng)歸 15g，生地黃 30g，雞血藤 30g，桔梗 12g，黃芪30g，女貞子30g，玄參15g，山豆根9g。每天 1劑，至療程結(jié)束。

化療方案根據(jù)2009年NCCN(美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò))中國版肺癌治療指南，參照患者具體情況任選以下一線方案中的1種:①紫杉醇+順鉑(TP)方案:PTX 175mg/m2第 1天，DDP 75mg/m2(水化、利尿、止吐)第1天;②吉西他濱 +順鉑(GP)方案:GEM 1250mg/m2第 1、8 天，DDP 75mg/m2(水化、利尿、止吐)第2天;③長春瑞濱 +順鉑(NP)方案:NVB 25mg/m2第 1、8 天，DDP 75mg/m2(水化、利尿、止吐)第2天;④多西他賽 +順鉑(DP)方案:DOC 75mg/m2第 1天，DDP 75mg/m2(水化、利尿、止吐)第1天。以上4種方案均3周為1個周期，連續(xù)3周期為1個療程，完成1個療程后評價療效。白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞出現(xiàn)下降至Ⅲ度以上或者Ⅱ度發(fā)熱時開始應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)支持。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 客觀療效 療效按照世界衛(wèi)生組織(WHO)實(shí)體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)，分為完全緩解(complete remission，CR)、部 分 緩 解 (partial remission，PR)、疾病穩(wěn)定(stable disease，SD)以及疾病進(jìn)展(progressive disease，PD)，以CR+PR計算總有效率(RR)，以CR+PR+SD計算疾病控制率。

1.5.2 癥狀改善 觀察包括咳嗽、咳痰、咳血、胸痛、發(fā)熱、氣短、神疲乏力、食欲不振等癥狀的變化，癥狀減輕及緩解均為有效。

1.5.3 行為狀態(tài) 以 Karnofsky(KPS)評分為標(biāo)準(zhǔn)來評定行為狀態(tài)，治療后較治療前增加10分以上者為提高，減少10分以上者為下降，介于兩者之間為穩(wěn)定。

1.5.4 生活質(zhì)量 量表采用肺癌患者生存質(zhì)量評價表(FACT-L中文版)［4］，該量表從以下幾個方面進(jìn)行測定:身體狀況、社會/家庭狀況，情感狀況，功能狀況等，每個指標(biāo)均采用5級評分法:一點(diǎn)也不、有點(diǎn)、有些、相當(dāng)、非常;正向條目直接記0-4分，逆向條目則反向計分，各條目相加得分越高，說明生活質(zhì)量越好。

1.5.5 不良反應(yīng)評價 按照世界衛(wèi)生組織(WHO)標(biāo)準(zhǔn)分為0-Ⅳ度，包括白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白、惡心嘔吐、腹瀉及肝功能異常等幾個方面。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

率的比較采用χ2檢驗。計量資料:治療前后組內(nèi)比較用配對t檢驗，組間用獨(dú)立樣本t檢驗，用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 客觀療效

表1顯示，全部173例患者均完成治療，中西結(jié)合組有效率43.82%，明顯優(yōu)于化療組29.76%，統(tǒng)計學(xué)處理無顯著性差異(χ2=3.664，P=0.056);中西結(jié)合組疾病控制率80.89%，明顯優(yōu)于化療組58.33%(χ2=10.467，P＜ 0.01)，統(tǒng)計學(xué)處理有顯著性差異。

表1 2組治療前后病灶變化

2.2 癥狀改善

表2顯示，2組治療后，中西結(jié)合組的各項癥狀改善均優(yōu)于化療組(P＜0.01)。

表2 2組治療前后癥狀改善情況

2.3 行為狀態(tài)

治療1個療程后，Karnofsky評分提高及穩(wěn)定:中西結(jié)合組占74.16%(66/89)，化療組占 57.14%(48/84)，中西結(jié)合組優(yōu)于化療組，2組相比較差異有顯著性(P＜0.05)。

2.4 2組治療后生活質(zhì)量的變化

中西結(jié)合組治療后各領(lǐng)域分值均有上升，其中身體狀況、情感狀況、功能狀況經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理有顯著差異(P＜0.05，P＜0.01，P＜0.01);而化療組治療后各領(lǐng)域分值均有下降，其中身體狀況、情感狀況和功能狀況下降明顯，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，同樣有顯著性差異(P＜0.05，P＜0.05，P＜0.01)，說明中西醫(yī)結(jié)合組可明顯改善患者的生活質(zhì)量。

表3 2組治療前后生活質(zhì)量的變化

2.5 不良反應(yīng)

表4顯示，觀察化療后常見的毒副反應(yīng)。結(jié)果顯示，化療組白細(xì)胞降低率為97.62%，血小板降低率91.67%，血紅蛋白降低率78.57%，惡心嘔吐發(fā)生率80.95%，腹瀉發(fā)生率 25.71%，肝功能異常58.33%，而中西結(jié)合組各項分別為 47.19%、40.45% 、35.96% 、24.72% 、7.87% 、14.61% ，2 組相比統(tǒng)計學(xué)均有顯著性差異(P＜0.01)，同時還顯示中西醫(yī)結(jié)合組的不良反應(yīng)多表現(xiàn)為輕度。

表4 2組化療后常見毒副反應(yīng)的比較

3 討論

NSCLC尤其是晚期患者在目前條件下是難以達(dá)到“無瘤生存”的，將“肺癌”變成慢性病是全球腫瘤醫(yī)師們奮斗的目標(biāo)，如何使廣大肺癌患者以最小的成本獲得最大生存受益，是目前我國腫瘤學(xué)者不斷深入探索的問題。晚期肺癌二線研究也明確提出［5］，不再追求腫瘤病灶的縮小，終點(diǎn)目標(biāo)在于延長生存期，在生存時間、生活質(zhì)量和毒副反應(yīng)間尋求最佳平衡點(diǎn)是選擇藥物的重要指導(dǎo)思想，這與中醫(yī)“帶瘤生存”的觀點(diǎn)不謀而合;中醫(yī)藥治療晚期肺癌在延長生存期、改善癥狀、提高生存質(zhì)量、減低毒副作用及價格低廉方面有明顯優(yōu)勢。近年來，評估生活質(zhì)量已成為國際腫瘤學(xué)界公認(rèn)的腫瘤臨床治療重點(diǎn)指標(biāo)之一，將國際公認(rèn)的生活質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)引入中醫(yī)藥的療效評價，有助于對中醫(yī)藥治療惡性腫瘤的療效做出更為客觀的評判［6］。

中醫(yī)認(rèn)為，肺癌屬于“肺積”、“咳嗽”、“胸痛”、“咯血”等范疇，它的發(fā)生因“痰、熱、虛、瘀”所致，是在整體“正氣不足”的基礎(chǔ)上，感受外邪所致的局部表現(xiàn)。因此我們所組各個辯證方中，分別貫穿了太子參、黨參、黃芪、薏苡仁、沙參、麥冬、天門冬、女貞子、雞血藤等補(bǔ)氣健脾滋陰以扶正為主的方藥;同時分別配以茯苓、桔梗、佛手、全瓜蔞、陳皮等理氣之品，佐以射干、貝母、生南星、夏枯草、制鱉甲、虎杖、赤芍等清熱解毒、散結(jié)祛邪;各自組成針對脾虛痰濕、陰虛毒熱、氣滯血瘀、氣血兩虛4個證型重點(diǎn)突出的方劑，來充分研究其聯(lián)合化療的療效和為晚期肺癌患者帶來的生存優(yōu)勢。

化療是晚期NSCLC的主要治療手段，而以鉑類為基礎(chǔ)的兩藥聯(lián)合方案臨床療效較高。本課題以一線標(biāo)準(zhǔn)含鉑聯(lián)合方案 TP、GP、NP、DP方案為對照，研究中醫(yī)藥辨證聯(lián)合化療對晚期NSCLC生活質(zhì)量及近期療效的影響。結(jié)果顯示，中醫(yī)藥辨證聯(lián)合化療可使病灶的控制率明顯提高，有效率提升;對于肺癌的相關(guān)癥狀，如咳嗽、咳痰、咳血、胸痛、發(fā)熱、氣短、神疲乏力、食欲不振等也有明顯改善，同時大大減少了骨髓抑制的發(fā)生率，減輕了化療時消化道反應(yīng)及肝毒性，患者的KPS評分也得到有效提高。更為突出的是，隨著WHO對醫(yī)學(xué)模式由生物-醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會-醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，生活質(zhì)量的概念也因此而引入醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域，尤其是在腫瘤綜合治療上應(yīng)用更為廣泛［6］。而本研究采用肺癌患者生存質(zhì)量評價表(FACT-L中文版)，從身體狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況4個方面分析，中西結(jié)合治療后患者的生活質(zhì)量得到了充分的改善，從而為更多的晚期NSCLC患者帶來了生命的曙光，也體現(xiàn)了重視生命“量”的研究和生命“質(zhì)”的研究的統(tǒng)一。

綜上所述，中醫(yī)藥聯(lián)合化療可以明顯提高晚期NSCLC患者的生存質(zhì)量，并有著較好的近期療效，但還有待于通過進(jìn)一步深入細(xì)致的研究、隨訪其長期療效。

［1］金京哲.非小細(xì)胞肺癌的綜合治療［J］.中國醫(yī)療前沿，2011，6(3):17-18.

［2］孫燕，石遠(yuǎn)凱主編.臨床腫瘤內(nèi)科手冊［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:388-424.

［3］鄭筱萸主編.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)［S］.北京:中國中醫(yī)藥科技出版社，2002:216-221.

［4］萬崇華，張燦珍，宋云龍，等.肺癌患者生存質(zhì)量測定量表FACT-L 中文版［J］.中國腫瘤，2000，9(3):109-110.

［5］劉麗榮，徐凱.中醫(yī)藥治療晚期非小細(xì)胞肺癌研究現(xiàn)狀［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2006，13(6):98-100.

［6］單孟俊，韓寶惠，游捷.采用國際生活質(zhì)量量表評價中醫(yī)藥治療老年晚期非小細(xì)胞肺癌的療效［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31(7):873-879.