剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)科處理臨床分析

彭小青

懷化市中醫(yī)院，湖南懷化 418000

近年來，社會經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展帶動了醫(yī)療科技的進(jìn)步，加之公眾思想觀念的影響，剖宮產(chǎn)率呈逐年上升的趨勢，臨床產(chǎn)科掌握正確的剖宮產(chǎn)指征，對降低剖宮產(chǎn)率、減少圍生兒死亡、降低并發(fā)癥發(fā)生率具有非常重要的意義[1]。產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠為臨床工作者需要重視的問題，采取正確的方法處理是改善妊娠結(jié)局的關(guān)鍵。本次研究選擇我院2010年5月～2011年5月收治剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的患者80例，并取同期收治的首次妊娠的80例患者就臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次觀察組患者80例，年齡19～41歲，產(chǎn)次1～3次，孕次2～5次，孕周35～41+6周，與上次剖宮產(chǎn)術(shù)相距1.5～15年，其中8例<2年，42例 2～5年，21例6～10年，9例>10年，上次剖宮產(chǎn)術(shù)中均為子宮下段橫切口。術(shù)后無感染情況發(fā)生。其中剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩（VBAC）8例，再次剖宮產(chǎn)（RCS）72例。選擇同期收治的首次剖宮產(chǎn)（PCS）患者72例，同期非瘢痕子宮陰道分娩（VBNC）患者8例，年齡上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的80例患者母嬰并發(fā)癥發(fā)生率、分娩方式及妊娠結(jié)局進(jìn)行分析，并與首次分娩的PCS、VBNC兩種方式的妊娠結(jié)局比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料行檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式比較

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的80例患者中，10例行陰道試產(chǎn)，8例成功，為80%成功率，其它2例改剖宮產(chǎn)，其中胎兒宮內(nèi)窘迫1例，先兆子宮破裂1例。RCS72例，為90%手術(shù)產(chǎn)率，胎兒宮內(nèi)窘迫、社會因素、雙胎妊娠、巨大兒、胎位異常、骨盆異常等為再次剖宮產(chǎn)指征。

2.2 兩種剖宮產(chǎn)情況比較

RCS嚴(yán)重粘連、切口乙級愈合、產(chǎn)后出血、臟器損傷、新生兒窒息發(fā)生率均高于PCS給，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩種剖宮產(chǎn)圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較[例(%)]

2.3 不同分娩方式各指標(biāo)對比

VBAC 產(chǎn)后出血量為（215.5±17.5）mL，RCS 為（298.9±20.4）mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），VBAC 產(chǎn)后出血量為（214.5±13.2）mL，VBNC 為（170±9.5）mL，無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。 VBAC 新生兒窒息1例，VBNC組 2例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。VBAC組新生兒平均體重為（2980±60）g，RCS 組為（3035±45）g，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組各窒息1例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。VBAC 組平均住院（3.2±0.1）d，RCS 組為（5.5±0.1）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

世界各國統(tǒng)計結(jié)果顯示，剖宮率均呈增高趨勢，但圍生兒病死率并未因剖宮產(chǎn)率升高而降低，母嬰并發(fā)癥也隨之增多，是臨床醫(yī)師重視的熱點(diǎn)問題。選擇陰道試產(chǎn)的方式處理剖宮產(chǎn)再次妊娠是出于對發(fā)生子宮破裂的擔(dān)心，通常認(rèn)為子宮瘢痕呈良好愈合，可成功完成分娩，反之若瘢痕愈合效果不理想，則破裂可能在妊娠晚期或在產(chǎn)科分娩過程中發(fā)生[2]。因剖宮產(chǎn)在某些方面對母嬰健康造成的不利影響，如何使剖宮產(chǎn)率降低為臨床醫(yī)師在研究的課題。前次剖宮產(chǎn)子宮切口愈合情況，剖宮產(chǎn)手術(shù)方式，胎兒大小、再妊娠間隔時間，產(chǎn)婦家庭經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，社會因素和醫(yī)患對風(fēng)險的承受能力均對再次妊娠的分娩術(shù)式選擇造成一定影響[3]。因普遍認(rèn)為剖宮產(chǎn)后再妊娠需間隔需<2年，子宮切口未良好愈合者易發(fā)生子宮破裂，此類患者傾向于對剖宮產(chǎn)術(shù)式進(jìn)行選擇，其次為手術(shù)具有相對安全性，陰道試產(chǎn)具有不可預(yù)測性，使胎兒較大，經(jīng)濟(jì)情況較好的孕產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)，而沒有經(jīng)濟(jì)能力的孕婦傾向于陰道分娩。

瘢痕子宮被多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為是再次實(shí)施剖宮產(chǎn)的絕對手術(shù)指征，并引導(dǎo)患者再次剖宮產(chǎn)術(shù)。再次陰道分娩的成功能在我國剖宮產(chǎn)后報道數(shù)值為35%～92%。本次研究中，80%陰道試產(chǎn)成功，故手術(shù)指征以瘢痕子宮來定義并不十分準(zhǔn)確。國內(nèi)外均報道VBAC有0.1%～1.1%的子宮破裂發(fā)生率，患者的精神壓力在再次剖宮產(chǎn)時顯著增加，同時也背負(fù)著沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對身心健康均造成一定影響。

子宮愈合的最佳時間為剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年，瘢痕破裂有較低的發(fā)生機(jī)率，孕婦有剖宮產(chǎn)史者，若為子宮下段橫切口，且不存在前次手術(shù)指征，與正常孕婦有相似的陰道試產(chǎn)機(jī)會，VBAC有以下適應(yīng)證：不存在產(chǎn)次剖宮產(chǎn)指征；無并發(fā)癥及合并癥；前次剖宮產(chǎn)無撕裂并為子宮下段橫切口，子宮下段切口厚度B超顯示>0.2cm，術(shù)后無感染發(fā)生；無頭盆不稱，宮頸成熟良好；距前次剖宮產(chǎn)時間>2年；有緊急中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的條件；患者了解再次剖宮產(chǎn)和陰道分娩的利弊，及原意接受試產(chǎn)。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩的患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)對符合試產(chǎn)條件者行陰道試產(chǎn)具有一定的安全性，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩不再是剖宮產(chǎn)術(shù)的絕對指征。同時對陰道試產(chǎn)的禁忌癥進(jìn)行掌握，前次剖宮產(chǎn)子宮下段切口感染和子宮下段為倒“T”切口，或為子宮體部切口，子宮下段B超提示<3mm，前次妊娠剖宮產(chǎn)指征仍存在，有明顯本次妊娠剖宮產(chǎn)指征，孕婦拒絕試產(chǎn)，有不適合行陰道試產(chǎn)的內(nèi)科合并征。行陰道注產(chǎn)時需對產(chǎn)程進(jìn)行密切觀察，最大限度的使產(chǎn)程縮短，需行陰道助產(chǎn)至分娩結(jié)束，避免子宮瘢痕破裂[4]。

母嬰不良結(jié)局并未因剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠采取陰道分娩的方式而增加，VBAC的成功率國內(nèi)外報道在34.1%～90.1%間，VBAC的分娩方式獲得了多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可，具有一定的安全性，一定程度上將剖宮產(chǎn)率降低。在臨床產(chǎn)科工作中，剖宮產(chǎn)為常見手術(shù)，更易發(fā)生產(chǎn)后出血，與陰道分娩出血量比較，剖宮產(chǎn)是其的一倍還多，本次研究也表明，剖宮產(chǎn)是更重要的導(dǎo)致產(chǎn)生出血的因素，本次研究中，與PCS組比較，切口乙級愈合率、產(chǎn)后出血率RCS均呈較高水平。

綜上，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的患者，需嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，充分陰道試產(chǎn)，以降低母嬰并發(fā)癥發(fā)生率和剖宮產(chǎn)率，對陰道試產(chǎn)適應(yīng)征充分把握，確保試產(chǎn)成功，以改善母嬰結(jié)局。

[1] 鄭登淑.瘢痕子宮再次妊娠分娩方式380例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(15)：155-156.

[2] Jabir M,Smeet RI.Comparison of oral and vaginal misoprostol for cervicalripening before evacuation of first trimester missed miscarriage[J].SaudiMed J,2009,30(1):82-87.

[3] Xu J,Chen H,Ma T,et al.Terrnination of early pregnancy in the scarreduterus with mifepristone and misoprostol [J].In J Gynaecol Obstet,2001,72(3):245-251.

[4] Adanu RM,Me Carthy MY.Vaginal birth after cesarean delivery in theWest African setting[J].Int J Gynaecol Obstet,2007,98(3):227-231.