地佐辛復(fù)合丙泊酚全身麻醉在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波治療原發(fā)性肝癌中的應(yīng)用

楊海利

（鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 鎮(zhèn)江 212003）

原發(fā)性肝癌（簡(jiǎn)稱肝癌）是嚴(yán)重威脅我國(guó)人民生命的常見惡性腫瘤[1]，每年因肝癌死亡的人數(shù)占全球肝癌死亡人數(shù)的45%[2]。由于肝癌起病隱匿、早期臨床癥狀不明顯，大多數(shù)患者就診時(shí)已處于疾病晚期，手術(shù)切除作為首選方法，相當(dāng)數(shù)量的晚期患者已失去手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。局部熱消融中微波消融以熱效率高、升溫速度快、高溫?zé)釄?chǎng)較均勻、凝固區(qū)壞死徹底、充血帶窄及受血流影響因素小等特點(diǎn)在肝癌晚期患者的局部熱療中顯示出較大的優(yōu)勢(shì)[3]，已經(jīng)廣泛被接受為治療小肝癌的重要手段。2008年9至2012年4月，鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波治療（percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT）肝癌患者110例，55例應(yīng)用新一代麻醉性鎮(zhèn)痛藥阿片受體激動(dòng)-拮抗劑地佐辛與丙泊酚復(fù)合麻醉，與應(yīng)用芬太尼與丙泊酚靜脈復(fù)合全身麻醉的55例進(jìn)行對(duì)照比較，觀察其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的變化及其鎮(zhèn)痛的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇在本院擇期行PMCT的肝癌患者110例，男 76 例，女 34 例，年齡 39～78（47.6±11.4）歲，體質(zhì)量 48～77（63.5±13.7）kg，ASAⅠ—Ⅱ級(jí)。 均為單發(fā)或多發(fā)性腫瘤，經(jīng)影像學(xué)（CT、MRI及超聲）檢查無(wú)血管、膽管癌栓或肝外轉(zhuǎn)移灶，無(wú)腹水或少量腹水。按肝功能Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：A級(jí)67例，B級(jí)43例。所有患者均簽署麻醉知情同意書，所用藥物均經(jīng)過(guò)醫(yī)院藥事委員會(huì)批準(zhǔn)。將110例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為地佐辛組和芬太尼組，每組55例。2組性別、年齡、ASA分級(jí)及肝功能Child-Pugh分級(jí)等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 主要設(shè)備與藥物

Mindray PM-7000多功能監(jiān)護(hù)儀 （深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司），KY-2000微波消融治療儀（南京康友微波能應(yīng)用研究所）。地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)：11061421），芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào):090507），丙泊酚（得普利麻，英國(guó) AstraZeneca公司，批號(hào)：20030427）。

1.3 麻醉方法

2組患者術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、肝功能、AFP、凝血酶原時(shí)間檢測(cè)。治療前禁食、禁飲6 h。入室后開放上肢靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、BP及動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2），預(yù)先靜脈注射咪達(dá)唑侖1～2 mg，穿刺點(diǎn)皮膚采用1%鹽酸利多卡因3～5 mL局部注射浸潤(rùn)麻醉，超聲引導(dǎo)定位后應(yīng)用靜脈復(fù)合全身麻醉。地佐辛組靜脈注射地佐辛2.5～5.0 mg，芬太尼組靜脈注射芬太尼0.10～0.15 mg；2 組均復(fù)合丙泊酚 1.0～1.5 mg·kg-1靜脈緩慢注射，待患者入睡（睫毛反射即瞬目反射消失）后開始行PMCT。術(shù)中保留自主呼吸、面罩給氧，氧流量為 2～3 L·min-1。麻醉維持：丙泊酚 35～50 μg·kg-1·min-1靜脈注射，手術(shù)結(jié)束停止注藥。

1.4 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

1）觀察 2 組患者術(shù)中血壓（SBP、DBP），心率（HR）、呼吸(RR)、SpO2各個(gè)時(shí)點(diǎn)（麻醉前、治療前，治療1、5、10 min）的變化；2）入睡時(shí)間（從麻醉開始至呼之不能睜眼所需時(shí)間即瞬目反射消失）；3）蘇醒時(shí)間（從停藥至患者呼之睜眼所需時(shí)間）；4）采用視覺模擬評(píng)分法（VSA），對(duì)患者蘇醒即刻疼痛程度評(píng)分：0分為無(wú)痛，＜3分為鎮(zhèn)痛優(yōu)良，≥3～≤5分為鎮(zhèn)痛滿意，＞5～＜10分為鎮(zhèn)痛不滿意，10分為劇烈疼痛；5）圍術(shù)期不良反應(yīng)（呼吸抑制、嗜睡、躁動(dòng)、惡心嘔吐、肌肉僵硬等）的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組各個(gè)時(shí)點(diǎn)（麻醉前、治療前、治療 1、5、10 min）的 SBP、DBP、HR、SpO2，入睡時(shí)間、VAS 評(píng)分及治療結(jié)束蘇醒時(shí)間的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表 1-2。地佐辛組出現(xiàn)嗜睡 1例、體動(dòng)3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.3%；芬太尼組出現(xiàn)呼吸抑制1例、嗜睡4例，體動(dòng)5例，惡心嘔吐1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.0%。芬太尼組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于地佐辛組（P＜0.05）。

表1 2組患者血流動(dòng)力學(xué)變化的比較 ±s

表1 2組患者血流動(dòng)力學(xué)變化的比較 ±s

血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 組別 n 麻醉前 治療前 治療1 min 治療5 min 治療10 min SBP 地佐辛組 55 123.9±17.4 114.7±15.1 120.3±16.4 128.1±16.1 124.7±14.0 p/mmHg 芬太尼組 55 123.1±16.5 111.3±13.5 123.5±17.1 130.0±14.5 122.0±16.4 DBP 地佐辛組 55 73.5±10.9 70.2±11.7 71.3±16.9 74.8±13.9 72.3±10.7 p/mmHg 芬太尼組 55 70.6±11.2 68.4±13.9 74.5±18.7 76.1±15.5 70.1±13.9 HR 地佐辛組 55 81.2±12.9 76.9±13.3 81.7±14.1 80.1±14.6 79.3±11.5 f/（次·min-1） 芬太尼組 55 80.8±10.7 82.9±15.6 86.8±13.5 78.4±16.2 76.2±13.9 SpO2 地佐辛組 55 98.0±0.8 98.1±0.6 98.0±0.6 97.8±0.9 98.1±0.5 φ/% 芬太尼組 55 98.2±0.8 98.2±0.8 97.6±1.0 97.8±0.9 97.4±0.5

表2 2組患者入睡、蘇醒時(shí)間及VAS評(píng)分的比較 ±s

表2 2組患者入睡、蘇醒時(shí)間及VAS評(píng)分的比較 ±s

組別 n 入睡時(shí)間t/min 蘇醒時(shí)間t/min VAS/分地佐辛組 55 1.42±0.46 5.13±2.42 1.81±1.01芬太尼組 55 1.36±0.47 6.03±2.28 1.98±1.43

3 討論

肝癌患者大多數(shù)為肝細(xì)胞癌（HCC），單用局部麻醉下高溫治療患者非常痛苦，難于接受。這類手術(shù)在麻醉下進(jìn)行不但提高患者的滿意度，也有助于準(zhǔn)確定位、徹底滅活腫瘤細(xì)胞。因此，合理而有效地鎮(zhèn)痛就顯得尤為重要。本研究應(yīng)用地佐辛靜脈復(fù)合全身麻醉對(duì)此類手術(shù)進(jìn)行麻醉研究。

地佐辛是一種新的混合型阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，具有K受體激動(dòng)作用，μ受體激動(dòng)和拮抗雙重作用[4]。其特點(diǎn)是激動(dòng)K受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，在人體內(nèi)吸收、分布迅速，分布容積大、半衰期長(zhǎng)、清除慢，所以起效快及鎮(zhèn)痛時(shí)間久；對(duì)μ受體的雙重作用，有部分受體激動(dòng)作用并不產(chǎn)生典型的受體依賴，使呼吸抑制和成癮的發(fā)生率降低。地佐辛對(duì)δ阿片受體活性極弱，不產(chǎn)生煩躁焦慮感。而芬太尼為阿片受體激動(dòng)劑，是一種強(qiáng)效的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，現(xiàn)廣泛用于術(shù)中及術(shù)后的鎮(zhèn)痛[5]，效果得到了一致認(rèn)可，但是由于鎮(zhèn)痛應(yīng)用劑量較大，惡心嘔吐、呼吸抑制等并發(fā)癥也時(shí)有發(fā)生。本研究中筆者采用地佐辛和芬太尼分別復(fù)合丙泊酚全身麻醉，兩者鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，血流動(dòng)力學(xué)變化的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），這可能與小劑量鎮(zhèn)痛藥復(fù)合常規(guī)劑量丙泊酚有關(guān)。地佐辛在提高較完善鎮(zhèn)痛效果的前提下，呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率較芬太尼組更低。有研究分析，地佐辛200 μg·kg-1與100、150 μg·kg-1劑量的地佐辛相比較，患者血流動(dòng)力學(xué)仍能保持穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛效果更好[6]。目前，地佐辛雖已廣泛應(yīng)用于各種疼痛治療，但應(yīng)用于臨床時(shí)間較短，其最佳劑量尚不明確，有待于進(jìn)一步研究。

靜脈預(yù)注咪達(dá)唑侖1～2 mg，符合近年來(lái)疼痛治療中提出的“超前鎮(zhèn)痛”[7]這一概念，即在傷害性刺激作用于身體之前采取一定的措施防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感化，從而消除或減輕疼痛。非苯巴比妥類藥物咪達(dá)唑侖雖無(wú)直接鎮(zhèn)痛作用，其藥理特性順行性遺忘、鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，恰恰能夠強(qiáng)化地佐辛靜脈復(fù)合丙泊酚全身麻醉的鎮(zhèn)痛作用，而且地佐辛用量不需要顯著增加。本研究中地佐辛組患者復(fù)合丙泊酚用藥后，地佐辛常規(guī)用量在 2.5～5 mg（100 μg·kg-1）以內(nèi)，患者血流動(dòng)力學(xué)能夠保持穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛效果良好。雖然國(guó)外文獻(xiàn)證實(shí)地佐辛具有明確的鎮(zhèn)靜作用[8]，但筆者認(rèn)為靜脈預(yù)注咪達(dá)唑侖還是有必要的，預(yù)注咪達(dá)唑侖能使患者鎮(zhèn)靜，處于淺睡眠狀態(tài)并保持清醒，有利于配合穿刺定位，但咪達(dá)唑侖預(yù)注劑量應(yīng)小劑量給予，避免引起不必要的不良反應(yīng)。

有研究[9]報(bào)道，阿片類藥物除了產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用之外，還能夠激活體內(nèi)的促傷害機(jī)制，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)疼痛的敏感性增高，即阿片誘發(fā)的痛覺過(guò)敏（OIH）。OIH的產(chǎn)生與阿片類藥物的藥代動(dòng)力學(xué)有關(guān)，這種痛覺過(guò)敏是中樞性敏感，臨床表現(xiàn)為疼痛閾值降低和對(duì)刺激的反應(yīng)性增強(qiáng)。本研究中未發(fā)現(xiàn)阿片類藥物誘發(fā)的痛覺過(guò)敏，可能與鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜復(fù)合用藥有關(guān)。根據(jù)地佐辛的藥理特性，地佐辛能有效地避免這一不良反應(yīng)，可安全地應(yīng)用于臨床。

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