手外傷術(shù)后的綜合康復(fù)治療

帥 浪，馮 珍

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，南昌 330006）

手是人類進(jìn)化的高級(jí)產(chǎn)物，手的結(jié)構(gòu)必須適應(yīng)復(fù)雜的生理功能。手外傷的治療和康復(fù)是一個(gè)不宜分割的整體，康復(fù)治療直接影響到治療的最終效果，它應(yīng)貫穿于疾病治療的全程，直到功能恢復(fù)。2009年1月至2012年6月，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科采用物理因子配合作業(yè)治療對(duì)30例手外傷術(shù)后患者進(jìn)行康復(fù)治療，將其療效報(bào)告如下。

1 臨床資料

手外傷術(shù)后需進(jìn)行康復(fù)治療患者30例，男18例，女 12 例，年齡 20～45（28.2±9.8）歲，康復(fù)治療前病程為（24.8±11.6）d。致傷類型：電鋸傷 2例，碾壓傷9例，玻璃傷及刀割傷19例。骨折合并關(guān)節(jié)損傷8例，肌腱損傷19例，神經(jīng)損傷3例。損傷部位：手掌16例，拇指1例，食指9例，中指4例。

2 方法

康復(fù)治療前的評(píng)估。1）外觀：觀察手的狀態(tài)，有無(wú)瘢痕、傷口、紅腫、手指畸形、皮膚營(yíng)養(yǎng)等；2）運(yùn)動(dòng)功能：包括肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、靈巧性；3）感覺(jué)功能：包括淺感覺(jué)（痛、觸、溫度）、深感覺(jué)（震動(dòng)、位置、運(yùn)動(dòng)覺(jué)）、復(fù)合感覺(jué)（兩點(diǎn)辨別覺(jué)、質(zhì)地、形狀、輕重等）。根據(jù)患者手術(shù)的情況與手術(shù)醫(yī)生溝通，在患者均拆線后，傷口允許的情況下進(jìn)行綜合康復(fù)治療。

2.1 物理因子治療

1）溫?zé)嶂委煟合灟熁蛑兴幯帨責(zé)崃浚看沃委?0 min，每天1次；2）音頻治療：治療時(shí)將條狀電極在瘢痕處并置或?qū)χ茫敵龅膹?qiáng)度以患者耐受為限,每次20 min，每天1次；3）超聲波治療：采用連續(xù)輸出法,聲強(qiáng) 0.4～1.0 W·cm－2，每次治療 10 min,每天1次。以上物理療法15次為一療程，共治療兩療程，療程間隔 4～7 d。

2.2 作業(yè)治療

根據(jù)患者手功能評(píng)定的結(jié)果選擇個(gè)體化的治療方案。

2.2.1 肌腱修復(fù)后的康復(fù)治療

1）早期：仍以固定為主，未被固定的手指及近端的肘、肩等關(guān)節(jié)在術(shù)后立即開(kāi)始主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，但需嚴(yán)格防止引起修復(fù)肌腱張力增高的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。1周后鼓勵(lì)患者小心進(jìn)行手術(shù)部位肌腱的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練。2）中期：術(shù)后3～4周，由于肌腱修復(fù)多為手掌屈肌腱，手部屈肌腱分區(qū)位于Ⅲ區(qū)，肌腱基本愈合，外固定去除后，開(kāi)始關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)、肌腱活動(dòng)度練習(xí)和肌力練習(xí)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)。在肌腱愈合之初，為了迅速恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，同時(shí)避免大力牽拉剛愈合的肌腱，在屈指肌腱修復(fù)后主動(dòng)及被動(dòng)伸腕時(shí)，應(yīng)使掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)保持屈曲；伸掌指關(guān)節(jié)時(shí)應(yīng)使腕及指間關(guān)節(jié)保持屈曲，避免同時(shí)著力的腕及手指的伸展。本文1例手部屈肌腱分區(qū)位于Ⅱ區(qū)“無(wú)人區(qū)”，由于患者術(shù)后1個(gè)月才進(jìn)行康復(fù)治療，此區(qū)已發(fā)生粘連，故治療后效果改善不明顯。

2.2.2 手部骨折后的康復(fù)

1）掌骨干骨折：此類患者復(fù)位后固定3周后均開(kāi)始康復(fù)治療，固定期間鼓勵(lì)未受累手指活動(dòng)及全上肢活動(dòng)，去除外固定后開(kāi)始活動(dòng)患手，鼓勵(lì)用患手從事日常生活活動(dòng)。方法同前，但力度較單純肌腱損傷減小。2）指骨骨折：此類患者由于克氏針固定較牢固，待腫脹及疼痛消退后，復(fù)位后固定2周開(kāi)始被動(dòng)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，6周后拆除固定后逐步加強(qiáng)患者掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

傷后6周以內(nèi)以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，訓(xùn)練時(shí)治療師用左手固定患指的近端，用右手的拇指和食指按壓患指關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端，做屈伸運(yùn)動(dòng)，動(dòng)作要輕柔，每次5 min，每天1～2次。主要是促進(jìn)水腫消散，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直。傷后6～8周功能訓(xùn)練以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，輔以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，力量由小到大，次數(shù)由少到多，以減輕患指肌肉萎縮的程度，促進(jìn)其功能的恢復(fù)。牽伸或運(yùn)動(dòng)后避免引起明顯疼痛，以免造成新的損傷。

2.2.3 肌力耐力訓(xùn)練

采用從輕至重分級(jí)抗阻訓(xùn)練，原則是讓手指盡最大能力伸縮，可應(yīng)用健身球、握力器等練習(xí)。以提高手指的靈活性，增強(qiáng)肌力，促進(jìn)功能的恢復(fù)。

2.2.4 感覺(jué)訓(xùn)練

感覺(jué)訓(xùn)練包括觸覺(jué)訓(xùn)練和溫度覺(jué)訓(xùn)練，可交替進(jìn)行，每天 2～3 次，每次 15～20 min。

1）觸覺(jué)訓(xùn)練。此類患者均為感覺(jué)減退的患者，主要進(jìn)行：①定位覺(jué)訓(xùn)練，睜眼時(shí)用橡皮頭由遠(yuǎn)端向心端觸及患者感覺(jué)訓(xùn)練的區(qū)域，后閉眼體會(huì)該過(guò)程，再睜眼確認(rèn)，直到能夠較準(zhǔn)確地判斷刺激部位，再開(kāi)始恒定性觸摸訓(xùn)練。使用橡皮頭的壓力先大后小，進(jìn)行數(shù)次的閉眼-睜眼-閉眼訓(xùn)練，直到患者能夠準(zhǔn)確地確認(rèn)刺激部位。②辨別覺(jué)訓(xùn)練在有了一些定位覺(jué)的基礎(chǔ)上才開(kāi)始。訓(xùn)練的原則是先從物體性質(zhì)差別大逐漸過(guò)渡到差別小的物體上，也是采用閉眼-睜眼-閉眼的反饋方式強(qiáng)化訓(xùn)練。③質(zhì)地和形狀的訓(xùn)練方法，觸摸不同質(zhì)地及形狀的小木塊，讓患者作閉眼-睜眼-閉眼觸摸訓(xùn)練，回答每2種物體之間有無(wú)差別即可，識(shí)別小物件，從單純識(shí)別各種形狀的木塊開(kāi)始，逐漸轉(zhuǎn)為對(duì)不同質(zhì)地的材料進(jìn)行識(shí)別。

2）溫度覺(jué)訓(xùn)練。在2個(gè)小瓶?jī)?nèi)分別裝入冷水和溫水（45℃），用患手分別觸摸，睜眼看，閉眼用心體會(huì)冷熱之間的差別。

2.2.5 日常生活能力訓(xùn)練

在手關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力有一定恢復(fù)時(shí)，可開(kāi)始各種生活活動(dòng)及功能性練習(xí)，如做手指的彈、勾、拉、抓、握、捏等細(xì)小動(dòng)作。練習(xí)提物、放下,逐漸到拿和放較小的物品，如筆、筷子、鑰匙等精細(xì)協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng),待手功能進(jìn)一步恢復(fù)后可練習(xí)梳頭、進(jìn)食、洗澡、如廁、穿衣褲等，但訓(xùn)練要適度，每天1～2次，每次5 min，不可過(guò)度勞累，以免加重?fù)p傷。

2.3 療效評(píng)定

30例患者于治療前及治療兩療程后進(jìn)行療效評(píng)定。1）普渡手精細(xì)運(yùn)動(dòng)評(píng)定（Purdue pegboard assessment systems，PPT）。 患手（30 s內(nèi)使用患手將鋼柱插入指定槽內(nèi)的根數(shù)）、雙手（30 s內(nèi)雙手將鋼柱插入指定槽內(nèi)的根數(shù)）及組裝（60 s內(nèi)雙手按“鋼柱－墊圈－套筒－墊圈”的順序進(jìn)行組裝的套數(shù)）計(jì)數(shù)評(píng)定手小關(guān)節(jié)精細(xì)運(yùn)動(dòng)[1]。2）以患手總的主動(dòng)活動(dòng)度（totalactive movement，TAM）為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：屈伸活動(dòng)正常，TAM>220°；良：功能為健側(cè)75%以上，TAM達(dá)到 200°～220°；中：功能為健側(cè)的 50%～75%，TAM達(dá)到180°～200°；差功能為健側(cè) 50%以下，TAM<180°[2]。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

治療兩療程后，患者患手、雙手及組裝運(yùn)動(dòng)能力明顯提高（P<0.05），TAM 也明顯增加（P<0.01），詳見(jiàn)表 1。 臨床療效評(píng)定，優(yōu) 8例（26.7%），良 14例（46.7），中 6例（20.0%），差 2 例（6.3%）， 優(yōu)良率為73.3%。

表1 治療前和治療兩療程后PPT、TAM 的比較 n=30，±s

表1 治療前和治療兩療程后PPT、TAM 的比較 n=30，±s

△P<0.05、#P<0.01與治療前比。

PPT（根數(shù) ／套數(shù)） TAM α/（°）患手 雙手 組裝治療前 12.9±0.9 12.5±1.1 34.4±2.2 176.3±27.8治療后 15.2±0.6△ 13.1±0.8△ 40.4±1.3△ 207.4±22.9#時(shí)間

4 討論

康復(fù)訓(xùn)練是手外傷術(shù)后手部功能恢復(fù)的關(guān)鍵。手外傷可造成不同程度的手指皮下組織、筋膜間隙、肌腱周圍組織的損傷及肌肉、血管、神經(jīng)的挫傷，導(dǎo)致不同程度的運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能障礙。手外傷修復(fù)后瘢痕粘連可造成肌腱活動(dòng)受限，甚至使患肢肌腱、韌帶攣縮，關(guān)節(jié)僵硬。

綜合康復(fù)治療首先是進(jìn)行正確手功能的評(píng)定，其中最關(guān)鍵的是全面理解患者手術(shù)骨折的穩(wěn)定性、固定的可靠性、軟組織的完整性三方面的因素[3]來(lái)制定功能訓(xùn)煉的方案。其次，在進(jìn)行作業(yè)治療前，通過(guò)配合一定的物理因子治療促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善組織代謝，促進(jìn)腫脹消退，同時(shí)軟化瘢痕，消除粘連，松弛痙攣肌肉及其纖維，緩解關(guān)節(jié)強(qiáng)直與攣縮，增加作業(yè)治療的效果。第三，作業(yè)治療是恢復(fù)手關(guān)節(jié)和肌力的主要手段，早期正確的作業(yè)治療能大大提高患者的治療效果[4]。1）具體表現(xiàn)為：術(shù)后早期活動(dòng)可產(chǎn)生擠壓泵效應(yīng)，使肌腱中心部位通過(guò)滲透而得到充分營(yíng)養(yǎng)，使水腫減輕，可促進(jìn)肌腱的應(yīng)力重塑，重建光滑的腱表面[5]。2）早期有控制的活動(dòng)可機(jī)械性地阻斷肌腱與周圍組織的接觸，抑制外源性細(xì)胞和毛細(xì)血管的侵入，從而降低成熟膠原在傷口中的沉積。3）應(yīng)力作用能夠刺激腱外膜細(xì)胞分化，促進(jìn)內(nèi)源性愈合和新生纖維的塑形及抗張能力，使被修復(fù)的肌腱恢復(fù)滑動(dòng)功能[4]。相反，損傷嚴(yán)重、康復(fù)介入時(shí)間晚的患者，由于已發(fā)生肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)效果差。早期進(jìn)行手指的功能訓(xùn)練及有控制的活動(dòng)是防止肌腱粘連的有效措施。一般可在修復(fù)后3～4周時(shí)進(jìn)行恢復(fù)肌腱活動(dòng)度的練習(xí),6周后可開(kāi)始進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)應(yīng)遵循時(shí)間由短到長(zhǎng)、次數(shù)由少到多、強(qiáng)度由弱到強(qiáng)循序漸進(jìn)的原則，不可粗暴硬搬，以免造成新的損傷[6]。本研究結(jié)果提示，患者經(jīng)治療后手TAM較治療前明顯增加（P＜0.01），優(yōu)良率達(dá) 73.3%；康復(fù)訓(xùn)練后患手、雙手及組裝動(dòng)力能力明顯提高（P＜0.05）。

手外傷術(shù)后的康復(fù)在強(qiáng)調(diào)治療疾病時(shí)，應(yīng)為今后功能康復(fù)創(chuàng)造良好條件，而康復(fù)方案的制定與實(shí)施既需貫穿于治療的全過(guò)程，也應(yīng)因人而異，以保證進(jìn)一步提高而不是損害已有的治療效果。骨科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、患者及其家屬的溝通與合作也是實(shí)現(xiàn)有效康復(fù)的重要保證。

[1] 張新，吳洪，冉春風(fēng)，等．手外傷康復(fù)治療的成本－效果研究[J]．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24（1）：33-36.

[2] 顧玉東，王澍寰，侍德．手外科學(xué)[M]．上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2002：126.

[3] 戴閩.實(shí)用骨科治療與康復(fù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:45-46.

[4] 吳衛(wèi)青，楊蓉，張?chǎng)?早期康復(fù)對(duì)手外傷功能恢復(fù)的影響[J].中國(guó)康復(fù)，2006，21（4）：235-236.

[5] 姚云海，胡耀琪，顧敏，等.早期康復(fù)介入對(duì)手部肌腱損傷后運(yùn)動(dòng)功能的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2002，24（2）：102-103.

[6] 侯燕，俞瑾，張?zhí)m，等.屈指肌腱損傷修復(fù)后的系統(tǒng)康復(fù)治療[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2006，28（1）：26-27.