鹽酸右美托咪定應用于連續硬膜外麻醉經皮鈥激光碎石術的臨床研究

文 剛 ，雷恩駿 ，高素清 ，李 鑫

（南昌大學a.第一附屬醫院麻醉科；b.醫學院2008級，南昌 330006）

鹽酸右美托咪定 （Dexmedetomidine hydrochloride,Dex）是一種新型的 α2腎上腺素受體（α2-AR）激動劑，具有比可樂定更強的鎮靜、抗焦慮和鎮痛效應，在麻醉鎮靜和鎮痛中的輔助作用已被廣泛肯定。經皮腎鏡鈥激光碎石術（PCNL）主要用于較大直徑或體外震波碎石（ESWL）困難結石的取出，因其屬微創手術及結石取凈率高，近年來發展較快。本研究目的在于探討鹽酸右美托咪定在連續硬膜外麻醉下經皮腎鏡鈥激光碎石術患者的輔助鎮靜應用，減輕清醒患者的長時間屈曲俯臥位不適、焦慮不安、躁動等導致呼吸不規則，引起膈肌下降影響術者的操作及消除患者對手術的恐懼感，甚至脹痛不適。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究得到南昌大學第一附屬醫院倫理委員會批準及患者知情同意且簽字。本研究為隨機、雙盲、安慰劑、平行對照研究。選擇2010年10—12月期間，南昌大學第一附屬醫院擇期在連續硬膜外麻醉下經皮腎鏡鈥激光碎石術患者100例。ASAⅠ—Ⅱ級，無精神疾病及高血壓病和嚴重低血壓，無重度房室傳導阻滯，無冠心病及非妊娠。其中男52例，女48例；年齡 17～76歲；體質量 43～86 kg。 100例患者按隨機數字表法分為2組，其中連續硬膜外麻醉輔助應用鹽酸右美托咪定（Dex）為實驗組（D組），連續硬膜外麻醉輔助應用等容積的生理鹽水為對照組（C組），每組均為50例，2組間患者年齡、性別、體質量等一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者一般情況比較 ±s

表1 2組患者一般情況比較 ±s

組別 n年齡/歲 性別/例男 女ASAⅡ級/例D 組 50 47.0±10.0 38 12 57.2±11.0 46 4 C 組 50 48.0±9.0 36 14 56.5±10.0 45 5體質量m/kg ASAⅠ級/例

1.2 研究方法

1）2組患者術前常規禁食12 h、禁飲4 h，術前30 min肌內注射鹽酸戊乙奎醚（長托寧）0.5 mg，30 min后開始麻醉。

2）入室后用Dash-3000心電監護儀持續監測心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、無創動脈血壓（BP）、呼吸頻率（RR）、警覺/鎮靜評分（OAA/S）。

3）建立靜脈通路后，準備好藥物2%利多卡因10 mL+1%羅哌卡因10 mL混合液；鹽酸右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，批號H20090248）2 mL（200 μg）與生理鹽水稀釋至 50 mL 接上微量注射泵（WZ-50C6型,浙江大學醫學儀器有限公司）。

4）患者取側臥位，局部麻醉后，取T11—12或T12—L1間隙硬膜外穿刺、置管成功后，向下給予混合液5 mL，變換平臥位后再給予5 mL混合液。

5）等待麻醉鎮痛平面完善后，開始手術，手術者截石位行患側輸尿管置管，換俯臥位下行經皮腎穿刺時，D組立即給予負荷劑量鹽酸右美托咪定靜脈泵輸注 1 μg·kg-1，輸注的時間為 10 min，繼以維持劑量 0.7 μg·kg-1·h-1持續輸注至術畢；C 組用同樣方法靜脈泵注生理鹽水。

1.3 觀察指標

用心電監護儀連續監測并記錄各組受檢者給藥前（TB），10 min 負總量后即刻（T0），負荷量后 5、10、15、20、25、30、45、60、90 min（簡稱 T5、T10、T15、T20、T25、T30、T45、T60、T90）各時間點的 HR、SpO2、無創平均MAP、RR、OAA/S。當術中SpO2<90%時進行面罩加壓供氧；HR<40次·min-1或較輸注前值低30%以下,密切觀察且給予適當劑量阿托品；MAP<7.98 kPa或較輸注前值低30%以下時，予以補液擴容；術中密切監測心電活動及記錄警覺/鎮靜評分（OAA/S）（評分標準見表2）。同時記錄患者術中出現的不良反應，包括口干、干咳、低血壓、心動過緩、焦慮不安、躁動、體動。

表2 OAA/S評分標準

1.4 統計學方法

2 結果

2組OAA/S值在T10—T45時段相比，差異均有統計學意義（P<0.05）；D組 OAA/S值T10—T45時段與TB相比，差異有統計學意義（P<0.05），C組各時段與TB相比差異均無統計學意義（P>0.05）。2組HR值在T15—T60時段相比差異有統計學意義（P<0.05）；D組HR值T15—T60時段與TB相比差異有統計學意義，C組各時段與TB相比差異無統計學意義（P>0.05）。MAP、RR及SpO22組比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 3 。

表 3 2 組患者各時點 OAA/S、HR、MAP、RR、SpO2比較 ±s

表 3 2 組患者各時點 OAA/S、HR、MAP、RR、SpO2比較 ±s

*P<0.05與D組比較；△P<0.05與同組TB相比。

組別D 組（n=50）OAA/S HR/（次·min-1）MAP p/kPa RR/（次·min-1）SPO2/%C 組（n=50）OAA/S HR/（次·min-1）MAP p/kPa RR/（次·min-1）SPO2/%TB T0 T5 T10 T15 T20 T25 T30 T45 T60 T90 75.00±0.00 75.00±0.00 74.00±0.50 73.50±0.60△ 73.00±0.55△ 72.35±0.85△ 73.00±0.45△ 73.50±0.65△ 73.65±0.50△ 74.25±0.45 75.00±0.50 76.70±6.70 74.10±7.50 70.50±10.57 76.08±12.58 50.75±5.25△ 52.45±9.15△ 51.45±8.35△ 54.45±10.25△58.45±10.07△59.25±8.25△ 73.45±7.05 10.04±7.50 79.07±6.87 79.05±9.67 79.05±10.28 79.80±7.21 79.96±6.28 10.39±9.67 11.59±8.59 11.03±9.67 79.85±8.45 79.96±8.35 17.50±2.05 15.45±2.75 16.58±2.58 17.70±2.67 16.18±1.78 15.28±2.95 16.58±2.58 15.35±2.50 14.53±2.45 13.46±2.35 16.50±2.45 98.55±1.41 98.61±1.25 93.35±1.58 94.15±1.25 94.15±1.25 94.55±1.78 97.35±1.40 98.05±1.60 98.35±1.65 97.35±1.35 98.25±1.75 75.00±0.00 75.00±0.00 74.50±0.50 75.50±0.50*75.20±0.50*5.650±0.25*75.35±0.15*75.40±0.35*75.25±0.25*75.35±0.30 75.45±0.50 81.08±7.37 86.45±6.50 82.38±12.28 78.10±11.95 76.75±8.25*73.45±10.05*74.75±9.25*86.35±1.55*85.28±1.70*83.28±1.40*88.28±1.45 10.45±4.77 10.98±8.77 10.20±6.51 10.07±5.69 10.60±7.21 81.70±6.28 11.53±7.21 11.43±6.28 11.29±5.75 11.55±5.74 11.38±5.47 18.17±2.08 16.49±2.41 16.28±2.35 16.38±2.05 16.18±1.71 17.28±2.74 16.18±1.70 17.28±2.65 16.28±2.74 17.05±2.58 15.38±2.56 98.48±1.22 96.40±1.81 98.31±1.72 98.65±1.35 98.28±1.57 98.48±1.45 98.28±1.57 97.48±1.78 98.48±1.50 98.48±1.00 97.48±1.45

D和C組均順利完成手術，均無嚴重麻醉反應；但術中出現的不良反應，2組相比差異有統計學意義（P<0.05），見表 4。

表4 2組患者不良反應發生率比較

3 討論

經皮腎鏡鈥激光碎石術常被用于腎盂及輸尿管上段等部位的結石及用體外震波碎石有困難的患者，是安全、有效的微創手術治療方法，具有一次性碎石率高，并發癥少，無需開刀，術后恢復快、住院時間短等優點[1]。但術中常規需要在麻醉后變動體位，并且長時間清醒特殊體位下患者難以堅持，出現煩躁不安、體動而影響手術操作等缺點[2-3]。因此，手術過程中不僅要求連硬膜外麻醉鎮痛完善，而且對術中鎮靜和記憶遺忘的需要也非常重要。

Dex是一種新型高選擇α2腎上腺素受體激動劑，受體選擇性比（α2∶α1）為 1 620∶1，是可樂定的 8倍[4]。 2008年被美國食品和藥物管理局（FDA）批準用于操作鎮靜，2009年國家食品藥品監督管理局（SFDA）批準其適應證為氣管插管和機械通氣時鎮靜[5]。右美托咪啶在麻醉輔助用藥方面，可保持喚醒能力的鎮靜作用；另外，圍術期應用具有鎮靜、鎮痛，能夠降低應激引起的神經內分泌反應，穩定血流動力學的特點[6-7]。Dex發揮鎮靜、抗焦慮作用機制是通過作用于腦干藍斑核內的α2AAR[8-9]。本研究2組患者年齡、體質量、性別、ASA分級、基礎血壓及心率接近的情況下，1 μg·kg-1的負荷劑量10 min注射完后，0.7 μg·kg-1·h-1維持，BP 呈現的表現為：先短暫性升高，后出現血壓下降，持續一段時間后BP逐漸恢復到基礎水平；HR在負荷劑量時立即減慢；一般SpO2>95%,對呼吸抑制小。其原因可能是Dex與位于腦干的血管舒縮中樞的α2AR結合,抑制中樞去甲腎上腺素的合成與釋放，使交感中樞的張力下降；另外，抑制脊髓前側角細胞發放沖動,使交感神經張力下降，同時加強迷走神經心臟反射和壓力感受性反射，產生明顯的中樞鎮靜作用[9-10]。本研究2組連續硬膜外麻醉下鈥激光碎石術，輔助應用Dex結果OAA/S在術中不同時間段手術及評分效果確切，證實中劑量右美托咪定具有顯著鎮靜效果。

綜上所述，鹽酸右美托咪定輔助應用于連續硬膜外麻醉下鈥激光碎石術，鎮痛及鎮靜效果確切。輔助應用右美托咪啶時，應注意選擇適當的患者和適當的給藥劑量，對有心動過緩和心臟傳導阻滯的患者慎用。

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