氯吡格雷聯合地爾硫卓和低分子肝素治療冠心病的觀察

張天石 張天亮

氯吡格雷聯合地爾硫卓和低分子肝素治療冠心病的觀察

張天石 張天亮

目的氯吡格雷聯合地爾硫卓、低分子肝素鈣治療冠心病不穩定型心絞痛的臨床療效。方法氯吡格雷75mg、1次/d、口服，地爾硫卓30mg、4次/d、口服，低分子肝素鈣注射液5000IU、2次/d、皮下注射，療程7d。對照組:單用氯吡格雷75mg、1次/d、口服。結果心絞痛明顯緩解，總有效率96.5%，缺血的心電圖明顯改善。結論氯吡格雷聯合地爾硫卓、低分子肝素鈣對冠心病不穩定型心絞痛的治療具有明顯療效。

氯吡格雷;低分子肝素鈣;地爾硫卓;冠心病;不穩定型心絞痛

選擇2008年3月至2010年3月我院內科住院的128例冠心病心絞痛患者為對象，觀察氯吡格雷聯合地爾硫卓、低分子肝素鈣抗心絞痛療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2008年3月至2010年3月我院內科住院冠心病不穩定型心絞痛患者，符合如下診斷標準:符合如下診斷標準:1)具有典型心絞痛癥狀，在入選前12h仍有心絞痛發作，或48h內發作次數≥2次，同時具有以下心電圖變化之一:至少2個相鄰導聯ST段下降≥0.1;缺血性T波倒置;ST段抬高;存在ST-T偽改善。若無心絞痛發作時的心電圖，則癥狀必須典型方可入選。除外標準:①NYHA心功能≥3級;②清醒時心率≤60次/min;③病竇綜合征;④收縮壓≤90毫米汞柱。

1.2 方法 對照組使用:氯吡格雷75mg、1次/d、口服。入選組將氯吡格雷75mg、1次/d、口服，地爾硫卓30mg、4次/d、口服，加用低分子肝素鈣5000單位、2次/d、皮下注射，療程7d。觀察內容:①心絞痛發作疼痛程度和次數以及持續時間的變化;②常規12導聯心電圖ST-T、T波變化程度;③心率和血壓的變化及兩者乘積;④血小板計數、凝血時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原;⑤隨診90d各種臨床事件(猝死、心肌梗死)。

1.3 療效評定 ①顯效:心絞痛基本消失，發作次數和持續時間較前減少≥80%，靜息心電圖原有缺血的ST段恢復＞0.1v或ST段恢復正常。②有效:50%≤心絞痛減少＜80%，靜息心電圖ST段恢復0.05～0.mv，或主導聯T波變淺＞50%。③無效:心絞痛減少＜50%，靜息心電圖與治療前相同。④加重:ST-T改變增加和(或)發生心肌梗死。

1.4 統計學方法 采用t檢驗

2 結果

2.1 治療療效比較 治療組:顯效109例，顯效率85%;有效12例，有效率9.4%;無效7例，無效率5.5%;總有效率為94.5%.對照組:顯效52例，顯效率80%;有效8例，有效率12.3%;無效5例，無效率7.7%;總有效率為92.3%.

2.2 臨床癥狀 治療組用藥后臨床癥狀和心電圖顯著改善，總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效和心電圖比較(例，%)

2.3 不良反應觀察 所有患者隨訪60d，除五例發生心肌梗死外其余均未發生臨床時件，未見藥物相關的嚴重緩慢心律失常，未見藥物相關的嚴重緩慢心律失常、低血壓、心力衰竭發生，除3例腹壁肝素注射部位見少量瘀斑外，均無明顯出血。

3 討論

不穩定型心絞痛歸類于急性冠脈綜合征，其發生主要是由于冠狀動脈內易損的粥樣硬化斑塊發生破裂，血管內皮下膠原組織暴露出來，激活血小板粘附、聚集及凝血系統激活等一系列反應。在不穩定型心絞痛治療中有一種特殊類型，即變異型心絞痛，其病理特點是在冠狀動脈某主支固定狹窄基礎上又出現了嚴重痙攣，引起心肌穿壁性缺血，其預后較差，發展為心肌梗死者多。

目前應用氯吡格雷為新一代的二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑，能選擇的與血小板表面腺苷環化酶偶聯的二磷酸腺苷受體P2Y12結合，防止ADP介導的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體結合，產生抑制血小板聚集可減少血管內血栓形成，高效地抑制血小板的活性①。但仍有4% ～30%［4-6］的患者對其無反應，由于氯吡格雷并不是對所有患者產生有效的抗血小板聚集和臨床治療作用，因而有學者提出了氯吡格雷抵抗的觀點。如果聯合低分子肝素治療不穩定型心絞痛，使患者的癥狀明顯改善，缺血的心電圖明顯好轉。有一部分患者心絞痛發作在清晨或其他固定時間，靜態發病，如果聯合地爾硫卓，可使這部分患者癥狀明顯緩解。

低分子肝素鈣具備以下特點:①低分子肝素鈣具備抗凝血因子Xa和因子IIa的活性:血漿中凝血酶因子Xa與血栓形成關系密切，因子IIa活性與血凝關系密切。②低分子肝素鈣可通過細胞調節發揮其抗血栓活性:皮下注射可促使纖溶酶原釋放，并通過血管內皮細胞的介導作用，導致組織性纖溶酶原激活劑和前列環素樣物質釋放而作用于纖溶系統。③還可以增強堿性成纖維生長因子和血管內皮生長因子有絲分裂的活性，在臨床上有望用于刺激側枝循環的形成，改善患者缺血心肌的血流灌注，縮小缺血面積。④該藥可分解纖維蛋白原和纖維蛋白，降低血液黏制度，從而減少了由于血液黏制度增加所致的額外功，進一步減少了心肌的耗氧量［3］。

地爾硫卓抗心絞痛的主要機制為:①擴張周圍小動脈，減少體循環阻力，降低左室后負荷，使左室收縮時作功減少，節省耗氧。②抑制冠狀動脈平滑肌收縮，擴張冠狀動脈及解除冠狀動脈痙攣，增加冠狀動脈流量。③某些制劑可減慢心率，降低耗氧量，延長舒張期冠狀動脈灌注。④抑制血小板聚集，減少血管收縮物質釋放［2］。

目前氯吡格雷聯合低分子肝素鈣、地爾硫卓廣泛應用于心血管疾病防治，主要有抗血小板聚集、抗凝血、抗血栓、降低血粘度、解除血管痙攣作用。三種藥物聯合應用可全方位、多角度治療不穩定型心絞痛，使患者的癥狀明顯改善，缺血的心電圖明顯好轉，值得在臨床推廣。

［1］葉任高，陸再英.內科學，第6版.北京:人民衛生出版社，2004:281-282.

［2］中華醫學會心血管病學分會，中華心血管雜志編輯委員會.全國心絞痛及心肌缺血學術會議紀要.中華心血管病雜志，2000，28(6):405.

［3］張學功，彭雪梅.低分子肝素鈣治療心絞痛的療效觀察.臨床薈萃，2000，15(8):362.

136500吉林省梨樹縣第一人民醫院