內蒙古自治區基層醫療衛生機構2010年門診處方用藥情況的調查分析

周書美（內蒙古醫學院衛生管理學院，呼和浩特 010059）

處方是醫師為患者治療的文字憑證，具有法律、技術和經濟意義，同時也反映了醫療機構的用藥水平和醫療質量。《處方管理辦法》（以下簡稱《辦法》）為處方管理的科學化、制度化提供了強有力的保證，實現了對處方的開具、格式、書寫、劑量、審核、調劑、保管等全過程的監控，旨在確保合理用藥[1]。本文中，筆者利用2011年5月衛生部在全國范圍內開展的“醫改”監測專題調查資料，對內蒙古自治區社區衛生服務中心（站）、蘇木鄉鎮/街道衛生院2010年門診處方用藥情況進行分析，以了解其用藥情況。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采取多階段分層整群隨機抽樣的方法，從內蒙古自治區12個盟市101個旗縣（市、區）中抽取54個旗縣（市、區）。樣本點分布兼顧了農區、牧區、林區、邊境地區、礦區、“三少”民族地區和貧困地區，基本上能夠反映內蒙古自治區醫療衛生事業發展的全貌。抽取樣本旗縣（市、區）中編號為3的蘇木鄉鎮/街道中的一所社區衛生服務中心或蘇木鄉鎮/街道衛生院。編號為3的蘇木鄉鎮/街道中再用等距抽樣法隨機抽取2個樣本行政村/居委會，各選擇1所社區衛生服務站。共抽取58家社區衛生服務中心（站）、蘇木鄉鎮/街道衛生院。再用等距抽樣法從上述醫療衛生機構2010年3月17日、6月17日、9月17日、12月17日處方中抽取處方，其中社區衛生服務中心、蘇木鄉鎮/街道衛生院每天抽取25張處方，社區衛生服務站每天抽取15張處方。共計抽取5293張處方（排除急診、傳染、高干、外科、中藥飲片、檢查、實驗室檢查處方），占隨機抽取的58家社區衛生服務中心（站）、蘇木鄉鎮/街道衛生院2010年處方總數的1.28%。所有數據進行手工統計，填寫處方評價表中的14項指標：處方日期、患者年齡、患者性別、診斷疾病、每張處方平均使用中成藥品種數、每張處方西藥使用情況（西藥品種總數、抗菌藥物應用品種數、注射劑應用品種數、有無輸液、有無使用激素）、屬于國家和省級基本藥物目錄品種數、“醫保”/“新農合”目錄品種數、每張處方金額。門診處方用藥情況表由內蒙古自治區衛生廳組織人員進行雙遍錄入，采用Excel處理數據，進行一般描述性分析。

1.2 方法

本次統計的抗菌藥物，包括抗生素類和合成抗菌藥物類，不含植物成分的抗菌藥物（“醫保”目錄分類：抗絲蟲病藥、抗麻風病藥、抗結核病藥、抗霉菌藥、抗瘧藥等在統計中不列為抗菌藥物。青霉素類、其他抗菌藥物、抗皮膚感染藥、抗眼科感染藥及含慶大霉素、喹諾酮類或其他復方止瀉藥，列為抗菌藥物）。疫苗、溶媒及局麻、封閉、結膜下、球后注射藥等，不列入使用注射劑的統計范圍。處方金額僅包括藥品金額。

2 結果與分析

2.1 每張處方平均用藥品種數

本調查中，每張處方平均用藥品種數為3.17種，按社區類型統計，城市為2.80種，鄉村為3.57種；按機構統計，該指標蘇木/鄉鎮衛生院最高，比社區衛生服務中心多0.84種，比社區衛生服務站多0.84種。城鄉合計使用中成藥處方比例為37.46%，城市為30.47%，鄉村為45.28%，究其原因主要是蘇木/鄉鎮衛生院使用中成藥處方比例比社區衛生服務中心和社區衛生服務站分別高17.06%和12.47%。所調查處方基本信息見表1。

表1 所調查處方基本信息（%）Tab 1Basic information of survey prescription（%）

2.2 抗菌藥物應用

2.2.1 抗菌藥物使用比例 本調查中，一半以上的處方使用了抗菌藥物，城市使用率為52.35%，鄉村為51.44%。按機構分析，社區衛生服務站抗菌藥物使用比例達到60.10%，比鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心分別高10.49%和8.14%。城鄉合計抗菌藥物單藥使用比例為68.05%；單藥及兩藥聯用比例為94.65%；三藥及以上抗菌藥物聯用占5.35%。社區衛生服務中心抗菌藥物單藥使用比例為72.67%，比蘇木/鄉鎮衛生院（68.25%）高4.42%，比社區衛生服務站（58.72%）高13.95%。社區衛生服務站三藥及以上抗菌藥物聯用比例為8.08%，比社區衛生服務中心（3.26%）高4.82%，比鄉鎮衛生院（5.76%）高2.32%。抗菌藥物應用比例統計見表2。

表2 抗菌藥物應用比例統計（%）Tab 2Proportion of the usage rated of anti-microbial medicine（%）

2.2.2 不同年齡患者抗菌藥物使用情況 不同年齡患者抗菌藥物、注射劑、輸液使用比例見表3。

由表3可知，0～14歲兒童抗菌藥物使用處方占該年齡段總處方數比例為66.84%，高于其他年齡段抗菌藥使用處方比例；15歲以上成年人抗菌藥物使用處方占該年齡段總處方數比例為49.36%。

表3 不同年齡患者抗菌藥物、注射劑、輸液使用比例Tab 3 The usage rated of anti-microbial drugs，injection and transfusion of different age patients

2.3 注射劑、輸液使用情況

2.3.1 城鄉注射劑、輸液使用情況 由表1可知，城鄉合計注射劑使用率為40.68%，城市為47.26%，鄉村為33.32%；城鄉輸液使用率為40.75%，城市為48.16%，鄉村為32.48%。

2.3.2 各醫療機構注射劑、輸液情況 由表1可知，社區衛生服務站注射劑使用比例為57.03%，比社區衛生服務中心（46.87%）、蘇木/鄉鎮衛生院（32.32%）分別高10.16%和24.71%；社區衛生服務站輸液使用比例為56.01%，比社區衛生服務中心（48.28%）、蘇木/鄉鎮衛生院（31.89%）分別高7.73%和24.12%。

2.3.3 各年齡段注射劑、輸液情況 由表3可知，注射劑、輸液使用按年齡統計顯示出“兩頭高，中間低”的情況：0～14歲兒童注射劑、輸液使用比例分別為51.47%、47.12%，高于平均水平10.79%和6.37%；15～64歲注射劑、輸液使用比例分別為38.07%和39.10%，分別低于平均水平2.61%和1.65%；65歲及以上老年人注射劑、輸液使用比例分別為42.76%和42.63%，分別高于平均水平2.08%和1.88%。

2.3.4 注射劑藥品聯用情況統計 注射劑藥品聯用情況見表4。

表4 注射劑藥品聯用情況統計（%）Tab 4Proportion of united use of injection（%）

由表4可知，城鄉合計注射劑單藥使用比例為24.57%，城市為26.36%，鄉村為21.73%，城市比鄉村高4.63%；城鄉注射劑兩藥聯用比例為31.03%，城市為34.47%，鄉村為25.57%；而注射劑三藥及以上聯用比例城鄉合計為44.4%，城市為39.17%，鄉村為52.87%。

蘇木/鄉鎮衛生院注射劑單藥及兩藥聯用比例為48.07%，三藥及以上注射劑藥品聯用比例為51.94%；社區衛生服務中心以上指標分別為67.08%和32.92%；社區衛生服務站為50.23%和49.78%。由此可知，社區衛生服務中心單藥及兩藥聯用比例比鄉鎮衛生院高19.01%，而三藥及以上注射劑藥品聯用比例社區衛生服務中心比鄉鎮衛生院低19.01%。

2.4 處方平均用藥金額

不同年齡段患者處方總量、用藥金額構成比見表5。

由表1、表5可知，平均每張處方用藥金額城市為51.26元，鄉村為46.88元，城鄉合計為49.19元。蘇木/鄉鎮衛生院平均每張處方用藥金額為45.4元，社區衛生服務中心為52.15元，社區衛生服務站為56.32元。35歲是平均用藥金額分界線，35歲以下每張處方的平均用藥金額為37.13元，占處方用藥總金額的26.26%，占門診人次的34.74%。而35歲以上每張處方的平均用藥金額為55.66元，占處方用藥總金額的73.7%，占門診人次的65.14%。35歲以上患者使用了較多的醫療資源，這與自然規律相吻合。

3 討論

3.1 需對藥品品種數超規定的處方采取干預措施

《辦法》規定，每張處方不得超過5種藥品。內蒙古自治區鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心（站）對《辦法》的這一規定執行得較好，但也有270張處方（占總調查處方的5.1%）西藥品種數超過5種，55張處方（占總調查處方的1.04%）中藥品種數超過5種。每張處方平均用藥品種數為3.17種，超過國內、外合理用藥指標。國內外合理用藥指標數據比較[2]見表6。

表6 國內外合理用藥指標數據比較Tab 6 Comparison of rational drug indexes in China and abroad

由表6可知，發達國家平均用藥品種數為0.7種，發展中國家為2.0種。世界衛生組織（WHO）對9個亞非拉國家社區醫療機構的調查[3]顯示：平均每張處方用藥品種數為2.22種，而WHO在發展中國家通過專家論證，對醫療衛生機構門診藥品合理利用制定的平均處方用藥品種數標準為1.6～1.8種。隨著聯用藥物的增多，由于藥物間相互作用導致的不良反應發生率顯著上升[2]，同時也增加患者負擔，因此有必要對藥品品種數超過規定的處方采取干預措施。

3.2 建議積極推行蒙中醫藥適宜技術

內蒙古鄉鎮、社區醫療衛生機構城鄉合計使用中成藥處方比例為37.46%，鄉村使用中成藥處方比例比城市高14.81%。內蒙古黨委、政府在《自治區深化醫藥衛生體制改革實施意見》（2009年）中指出：支持和鼓勵基層醫療衛生機構采用蒙中醫藥的適宜技術。從政府層面上有了推行蒙中醫藥的政策支持。中成藥與西藥聯用在臨床上十分普遍，本次調查城鄉合計為32.91%。但需要指出的是，合理的聯用可以增加藥物療效，縮短病程；不合理的聯用，不僅造成藥品資源的浪費，而且可能造成藥源性疾病。因此，在今后的工作中，應加強藥物聯用合理性管理與監測，確保用藥安全。

3.3 采取措施促進抗菌藥物合理使用

內蒙古鄉鎮、社區醫療衛生機構一半以上的門診處方使用了抗菌藥物，社區衛生服務站抗菌藥使用比例更是達到60.1%。該比例在全國處于高水平，也高于WHO推薦的30%的標準。抗菌藥物使用情況可以認為是一個醫院合理用藥的體現。抗菌藥物過度使用的控制難點在基層醫療衛生機構，需依賴國家政策、醫院管理層和醫師自覺行動，要切實執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》。另外，內蒙古相關部門應對社區衛生服務站及兒童抗菌藥使用合理性更為關注。

3.4 采取多種干預措施，降低注射劑的使用率

內蒙古鄉鎮、社區醫療衛生機構城鄉合計注射劑使用率為40.68%，輸液使用率為40.75%，在全國處于高水平。社區衛生服務站注射劑、輸液使用比例高于其他兩類機構，可能存在誘導消費傾向及不合理用藥情況，需要相關部門加強監管。0～14歲兒童注射劑、輸液使用比例分別高于平均水平10.79%和6.37%，因兒童各項功能發育不是很完全，更可能發生注射劑相關不良反應，因此兒童過多使用注射劑及輸液更應引起相關管理機構關注。“WHO安全注射備忘錄”中指出：各國應有“安全和適當應用注射劑的國家戰略”。降低注射劑的使用率，促進合理用藥僅靠宣傳教育是不夠的，也不是單純的技術問題，必須采取多種干預措施，特別要結合行政干預，才能取得好的效果。

3.5 處方平均用藥金額比較合理

調查發現，內蒙古基層醫療衛生機構平均每張處方用藥金額為49.19元，在全國處于較低水平。每張處方平均用藥金額城市為51.26元，鄉村為46.88元。鄉村及鄉鎮衛生院門診處方品種多，而金額少，原因在于：采用了適宜藥品，如基本藥物，“醫保”/“新農合”目錄藥品使用比例高，鄉村比城市較少使用注射劑及輸液，發揮了中醫藥作用，等等。

綜上所述，經門診處方調查發現，內蒙古基層醫療衛生機構存在著許多用藥不合理現象，特別是在兒童注射劑使用率、輸液率，抗菌藥物使用及藥物聯用方面需要加強指導和管理，以提高內蒙古自治區整體的基層醫療衛生機構合理用藥水平，保障民眾用藥安全、可靠。

[1] 何振偉，張冬梅，朱美紅，等.南通地區12家二級醫院2007年6－12月門診處方評價[J].中國藥房，2008，19（29）：2251.

[2] 王永玲，王清理，張克亮，等.漯河地區5家合理用藥國際指標調研[J].中國藥物應用與監測，2010，7（3）：148.

[3] 陳昭英.我院門診處方合理藥物指標指導回顧[J].海南醫學，2009，20（11）：286.