14v組淋巴結在胃竇癌淋巴結轉移中的分析

王林俊 姜建國

（江蘇省泰州人民醫院胃腸外科，江蘇 泰州 225300）

淋巴結轉移是胃癌最常見且最重要的轉移途徑，淋巴結清掃在胃癌根治術中占有至關重要的地位。關于如何在手術中施行淋巴結清掃才能獲得最佳效果一直存在爭論。目前D2根治術被認為是進展期胃癌的標準根治術，但是對胃竇癌進行D2根治術時是否需清掃14v組淋巴結仍然未達成共識。本研究旨在通過分析胃竇癌淋巴結轉移的情況，探討胃竇癌D2根治術是否有必要清掃14v組淋巴結。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年1月—2010年12月我院收治胃竇癌患者183例，其中男性101例，女性82例。年齡36～83歲，平均（63.6±12.3）歲。

入組條件為：（1）患者手術前行胃鏡檢查，且病理診斷為胃竇癌；（2）術前行全胸X線片、盆腔B超、腹部CT增強等檢查排除遠處轉移，綜合評定腫瘤分期、周圍淋巴結轉移情況；（3）術中行D2淋巴結清掃術，手術后淋巴結檢出數目超過15個。

1.2 方法 按照日本第13版《胃癌處理規約》行胃竇癌D2根治術，術中常規清掃14v組淋巴結。術中切除的胃癌原發灶及檢出的淋巴結均進行病理檢查。

1.3 統計學處理 應用統計軟件SPSS17.0進行數據分析，多組間數據檢驗使用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義，P＜0.001為差異有高度統計學意義，P＞0.05為差異無統計學意義。

2 結 果

2.1 14v組淋巴結轉移率 本組183例胃竇癌病例中，12例14v組淋巴結發生轉移，14v組淋巴結轉移率為6.6%。

2.2 影響14v組淋巴結轉移的臨床、病理因素14v組淋巴結轉移與患者的年齡、性別及腫瘤的Boramann分型無顯著相關性，與腫瘤的浸潤深度、腫瘤的直徑、腫瘤的分化程度顯著相關，見表1。

2.3 14v組淋巴結轉移與其他組淋巴結轉移的關系 發生14v組淋巴結轉移的12例患者，第6組淋巴結均有轉移；第6組淋巴結發生轉移的病例中，有14.5%的病例14v組淋巴結有轉移，第6組淋巴結無轉移的患者14v組淋巴結均未發生轉移，見表2。

表1 影響14v組淋巴結轉移的臨床因素n（%）

表2 14v組淋巴結轉移與其他組淋巴結轉移的關系n（%）

3 討 論

淋巴結轉移是胃癌的一個重要的生物學特性，淋巴結清掃是胃癌手術成功的關鍵。正確掌握淋巴結轉移規律，有助于選擇合適的淋巴結清掃范圍。

14組淋巴結指腸系膜上血管淋巴結，又分為腸系膜上動脈淋巴結（14a）及腸系膜上靜脈淋巴結（14v）2個亞組。腸系膜上靜脈淋巴結位于腸系膜上靜脈根部，在日本第13版《胃癌處理規約》中將14v組淋巴結歸為第2站，屬于區域淋巴結，是外科清掃的范圍。然而，在國際抗癌聯盟第7版TNM分期中，將14v淋巴結規定為遠隔淋巴結，如轉移記錄為M1，胃竇癌D2根治術不需清掃。

清掃14v組淋巴結有損傷腸系膜上靜脈及結腸中靜脈的風險，增加了術中出血的機會。如何合理地選擇病例行14v組淋巴結，既能保證淋巴結清掃的徹底，又降低術中出血的機會，是一項值得研究的課題。

本研究對183例胃竇癌行標準D2胃癌根治術患者的臨床資料進行分析，結果表明，14v組淋巴結轉移與患者的年齡、性別及腫瘤的Borrmann分型無顯著相關性，與腫瘤的直徑、腫瘤的浸潤深度、腫瘤的分化程度相關。Xu等［1］對322例胃癌的研究發現，＜1 cm的遠端胃癌無第2站淋巴結轉移，當腫瘤直徑＞3 cm時，淋巴結轉移率顯著增加。本組資料提示，14v組淋巴結轉移率隨腫瘤大小的增加而升高；當腫瘤直徑≥4 cm時，14v組淋巴結轉移率達11.5%。劉瑞廷等［2］對129例胃竇癌的研究表明，浸潤深度的判斷對于推測淋巴結轉移具有重要意義；隨著腫瘤浸潤深度的增加，淋巴結的轉移率顯著增加；當腫瘤突破漿膜時，各組淋巴結均顯示出較高的轉移率。本組12例發生14v組淋巴結轉移的胃竇癌病例，腫瘤均浸潤至漿膜層，其中9例腫瘤突破漿膜侵犯周圍組織。漿膜是否累及是判斷進展期胃癌病期的一個重要標志，也為胃竇癌根治術中是否需行14v組淋巴結清掃提供參考。Kodera等報告［3］，分化型胃癌淋巴結轉移率為6.9%，而未分化型胃癌則為13.0%，兩者相比差異有統計學意義。本組12例發生14v組淋巴結轉移的胃竇癌病例中，低分化腺癌病例占66.7%，中分化腺癌病例占33.3%，高分化腺癌病例未見14v組淋巴結轉移。這提示腫瘤分化程度愈低，愈容易發生14v組淋巴結轉移；尤其是在低分化腺癌病例中，14v組淋巴結轉移率顯著升高。我們認為，腫瘤直徑＞4 cm、腫瘤分化程度低的患者更易發生14v組淋巴結轉移；發生14v組淋巴結轉移的患者，腫瘤往往侵犯胃壁漿膜。

胃特定區域的淋巴回流有特定的回流途徑。從淋巴回流路徑上說，第6組淋巴結位于14v組淋巴結的上游，故14v組淋巴結的轉移狀況與第6組淋巴結轉移狀況密切相關。本組183例胃竇癌患者中6組淋巴結轉移率為45.3%，14v組淋巴結轉移率為6.6%；在第6組淋巴結發生轉移時，14v組淋巴結轉移率上升至14.5%；且14v組淋巴結轉移的病例均發生第6組淋巴結轉移；在無第6組淋巴結轉移的病例中，14v組淋巴結亦未見轉移。因此，第6組淋巴結是否轉移可以為是否行14v組淋巴結清掃提供參考。

［1］ Xu YY，Huang，BJ，Sun Z，et al.Risk factors for lymph node metastasis and evaluation of reasonable surgery for early gastric cancer［J］.Wodd J Gastroenterol，2007，13（38）：5133－5138.

［2］ 劉瑞廷，車向明.胃竇癌胃周淋巴結轉移規律的探討［J］.中華普通外科雜志，2010，25（5）：345－348.

［3］ Kodera Y，Yamamura Y，Kanemitsu Y，et al.Lymph node metastasis in cancer of the middle.third stomach：criteria for treatment with a pylorus－preserving gastrectomy［J］.Surg Today，2001，31（3）：196－203.