論商業醫療保險與社會醫療保險的有機結合

溫琳琳

一、我國社會醫療保險與商業醫療保險發展現狀

1.社會醫療保險的發展現狀。社會醫療保險就是當人們生病受到傷害后，由國家或社會給予的一種物質幫助，即提供醫療服務或經濟補償的一種社會保障制度。社會醫療保險具有社會保險的強制性、互濟性、社會性等基本特征。因此，醫療保險制度通常由國家立法，強制實施，建立基金制度，費用由用人單位和個人共同繳納，醫療保險費由醫療保險機構支付，以解決勞動者因患病或受傷害帶來的醫療風險。目前我國已經形成了三大醫療保障制度支柱，分別是城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和正在試點的城鎮居民基本醫療保險制度。三種制度基本解決了醫保制度在部分人群中缺失的不公平問題，但是另一個問題必須得到正視，即這三種醫療保險制度在設計上各自獨立且存在差異，制度的補償、受益水平及其公平性存在較大問題。

2.商業醫療保險的發展現狀。我國醫療改革的目的是要建立一個由基本醫療保險、用人單位補充保險、商業醫療保險三者共同支撐的健康保障體系。商業醫療保險是指消費者依一定數額交納保險金，遇到重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數額的醫療費用。主要有普通醫療保險、意外傷害醫療保險、住院醫療保險、手術醫療保險和特種疾病醫療保險等種類。

二、商業醫療保險與社會醫療保險的關系

1.社會醫療保險和商業醫療保險同屬社會保障體系的范疇，都是以人的身體和生命為保險標的，但是由于它們的性質不同，因而決定了它們在社會保障體系中的地位和作用也不盡相同。社會醫療保險是基礎，而商業醫療保險是重要組成部分，兩者優勢互補，缺一不可。社會醫療保險只能控制在最低基本醫療水平，而隨著社會經濟的發展和社會成員生活水平的提高，購買商業醫療保險的比重將會逐步增大。

2.確定社會醫療保險的保障程度是根據政府財力，而商業醫療保險可以根據需要，滿足人們更多方面的保障需求。前者是建立社會醫療保險統籌基金，采取有限責任，以最低基本醫療為主；后者是投保人或被保險人采取聚砂成塔的辦法，把個人“重大疾病、意外傷害”風險，通過商業醫療保險，建立個人高額保險金，補充基本醫療不足，交費越高保障越大。

3.商業醫療保險與社會醫療保險的保障范圍不同。社會醫療保險只能保障基本醫療所需費用。商業醫療保險可由投保人或被保險人與保險人協商訂立保險合同，根據投保人或被保險人需求投保商業醫療保險。

4.商業醫療保險對社會醫療保險具有補充作用。國務院在《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中明確規定：統籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分期核算，不得互相擠占。要確定統籌基金的起付標準和最高支付限額，起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。起付標準以下的醫療費用，從個人賬戶上支付或由個人支付。起付標準以上，最高限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決。由此可見，商業醫療保險與社會醫療保險既有顯著區別，又有許多客觀存在的共同之處，它們相輔相成、互補所缺，在具體操作中將兩者合理有效的銜接，將收到互相促進、共同發展的良好效果。

三、社會醫療保險與商業醫療保險有機結合的建議

1.政府要明確政策，從穩定社會，保障人民健康水平的大局出發，給商業醫療保險充分發揮的空間，積極與商業保險公司合作，并指導商業保險公司加強市場調研活動，開發設計出適銷對路的醫療保險險種。

2.由政府與商業聯合，以此加強社會醫療保險與商業醫療保險之間的溝通，大力宣傳商業醫療保險的補充作用，消除人們對商業醫療保險誠信的顧慮和難以接受自己全部付錢的意識。

3.可以先在部分地區實施試點，取得一定經驗后，再逐步延伸，也可以從易于有效控制的費用開始設立險種，來確定保險費的收支平衡。

4.發揮醫療保險體系中各主體的作用。分工就是要明確政府和保險公司在醫療保險中的不同作用、地位及重要性程度。合作則是要求統一協調整個制度的運作。就政府來講，在對醫療保險整體謀劃和規制的基礎上，劃定范圍、提出政策，將兩者納入統一的管理程序，并通過專門的法律法規進行協調，形成制度保證、扶持發展，是社會醫療保險和商業醫療保險協調發展的基礎。就商業保險承保機構而言，樹立醫療保險長期經營、微利經營、薄利經營的目標，加強保險市場風險防控，堅持商業醫療保險與社會醫療保險的對接，是統籌兩個制度發展的重要保證。