單側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形治療單純胸腰椎壓縮骨折57例分析

李強(qiáng)，李如求，王建波，何飛平，李泳，武文，王軍，吳文欣

（湖南省第二人民醫(yī)院脊柱外科，湖南長(zhǎng)沙410007）

單側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形治療單純胸腰椎壓縮骨折57例分析

李強(qiáng)，李如求，王建波，何飛平，李泳，武文，王軍，吳文欣

（湖南省第二人民醫(yī)院脊柱外科，湖南長(zhǎng)沙410007）

目的探討經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療單純胸腰椎壓縮骨折的臨床療效。方法采用單側(cè)經(jīng)椎弓根途徑經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)治療57例（65椎）單純胸腰椎椎體壓縮性骨折患者，根據(jù)X線側(cè)位片評(píng)定椎體高度恢復(fù)，采用VAS評(píng)分評(píng)定疼痛，對(duì)手術(shù)前、后的結(jié)果采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。結(jié)果57例均成功施行椎體成形術(shù)，9例出現(xiàn)滲漏，術(shù)后椎體高度及疼痛評(píng)定與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；隨訪平均14個(gè)月（6個(gè)月～4年），傷椎高度保持；相鄰椎體再發(fā)壓縮骨折3例，均行PKP術(shù)治愈。結(jié)論單側(cè)經(jīng)椎弓根途徑經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)治療單純胸腰椎壓縮骨折能有效止痛并恢復(fù)椎體高度。

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)；椎體壓縮骨折；椎體

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(Percutaneous kyphoplasty，PKP)已廣泛用于脊柱骨折的臨床治療，但對(duì)其療效仍存在爭(zhēng)議[1-2]。2006年11月至2009年11月采用PKP治療胸腰椎單純壓縮性骨折57例(65個(gè)椎體)，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組共57例，65個(gè)椎體施行PVP術(shù)。男20例，女37例；年齡45～82歲(平均64.5歲)。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間1～19 d。跌坐傷23例，車(chē)內(nèi)拋?zhàn)鴤?4例，高處跳落傷7例，高處墜落10例，車(chē)禍傷3例。單椎體骨折49例，雙椎體骨折8例。病椎T71例，T93例，T103例，T119例，T1214例，L117例，L212例，L36例。

1.2 臨床表現(xiàn)57例均表現(xiàn)為不同程度的胸腰段背痛，VAS評(píng)分平均6.5分(5～8分)。體查：損傷節(jié)段局部壓痛，叩痛，均無(wú)脊髓及神經(jīng)根受累體征。

1.3 影像學(xué)檢查57例均行脊柱胸腰段正側(cè)位X線片、CT及MRI檢查。側(cè)位X線片上椎體壓縮比(椎體前緣高度/椎體后緣高度)在0.30～0.73，平均0.55；CT及MRI檢查證實(shí)11個(gè)椎體后緣有骨折線，但無(wú)移位骨折塊，余54個(gè)椎體后緣完整，均無(wú)脊髓、神經(jīng)根受壓或損傷。

1.4 手術(shù)方法患者俯臥于脊柱拱形架上，常規(guī)消毒鋪單。C臂X光透視確定傷椎，0.5%利多卡因皮膚至椎弓根局部浸潤(rùn)麻醉。穿刺傷椎椎弓根置入工作通道，插入球囊達(dá)椎體前中1/3交界處，調(diào)節(jié)拱形架、前胸部墊枕保持骨折節(jié)段脊柱過(guò)伸位，擴(kuò)張球囊抬高復(fù)位椎體，拔出球囊，調(diào)合骨水泥后用導(dǎo)管注入傷椎內(nèi)，容積在3～5 ml。全程C型臂X光機(jī)透視引導(dǎo)下施術(shù)。術(shù)后臥床1～2 d，第3天開(kāi)始下床活動(dòng)。

1.5 療效評(píng)定方法椎體高度評(píng)定：分別在手術(shù)前后X線側(cè)位平片上測(cè)量椎體壓縮比(傷椎椎體前緣高度/傷椎椎體后緣高度)，評(píng)價(jià)術(shù)后椎體高度恢復(fù)。疼痛評(píng)定：采用VAS評(píng)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)手術(shù)前、后的椎體壓縮比和疼痛評(píng)分分別進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

57例65椎均成功施行PKP術(shù)，9例出現(xiàn)滲漏：3例位于椎弓根進(jìn)針點(diǎn)旁軟組織內(nèi)，2例位于椎體后緣后縱韌帶前方，2例進(jìn)入椎間盤(pán)，1例位于椎前，1例位于椎旁。術(shù)后側(cè)位X線片上椎體壓縮比平均0.77 (0.53～0.91)；VAS疼痛評(píng)分平均2.3分(1～5分)。手術(shù)前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。隨訪平均14個(gè)月(6個(gè)月～4年)，PKP治療椎體的上、下相鄰椎體再發(fā)壓縮骨折3例，均行PKP術(shù)治愈。9例骨水泥滲漏患者無(wú)異常，傷椎高度保持，見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后VAS評(píng)分(n1=57)及椎體壓縮比（n2=65）比較

表1 手術(shù)前后VAS評(píng)分(n1=57)及椎體壓縮比（n2=65）比較

注：P1，術(shù)前術(shù)后比較；P2，術(shù)后6個(gè)月后與術(shù)后比較。

3 討論

對(duì)于骨質(zhì)疏松的老年人，單純壓縮骨折是胸腰椎骨折常見(jiàn)類(lèi)型，常因跌倒或車(chē)內(nèi)拋?zhàn)聜?。臥床和支具固定是傳統(tǒng)的治療方法，由于限制活動(dòng)，易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松進(jìn)展和誘發(fā)肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥。開(kāi)放性手術(shù)由于骨質(zhì)疏松無(wú)法提供有效固定以及高齡患者手術(shù)耐受性差而受到限制。PKP技術(shù)通過(guò)球囊擴(kuò)張使壓縮椎體高度恢復(fù)而矯正后凸畸形，注入的骨水泥可沿骨小梁分布至椎體缺損區(qū)并迅速固化，使椎體的抗壓強(qiáng)度和壓縮剛度顯著增加，達(dá)到穩(wěn)定和緩解疼痛，已在臨床廣泛應(yīng)用于椎體壓縮骨折的治療。本組57例均為單純性胸腰椎壓縮骨折。術(shù)前常規(guī)檢查無(wú)凝血異常，穿刺部位無(wú)感染。

研究證實(shí)[3]經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)椎弓根途徑實(shí)施椎體成形術(shù)在生物力學(xué)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本組均采用單側(cè)穿刺。PKP與開(kāi)放手術(shù)比較最大的缺點(diǎn)是復(fù)位不全，有學(xué)者將椎體明顯塌陷至原高度1/3列為PKP的禁忌證[4]。對(duì)此我們?cè)谛g(shù)前行CT檢查明解骨折椎內(nèi)透亮區(qū)集中部位，以該側(cè)為穿刺側(cè)；在術(shù)前CT椎體橫截面上測(cè)量棘突中位線與穿刺側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)壁距離及棘突中位線與椎弓根中軸線夾角，以此確定穿刺點(diǎn)；在球囊擴(kuò)張時(shí)調(diào)節(jié)拱形架并在患者前胸部墊枕保持骨折節(jié)段脊柱過(guò)伸位，利用前縱韌帶的張力使新鮮的椎體壓縮骨折恢復(fù)高度，同時(shí)病椎中形成骨缺損空隙，有利于骨水泥的擴(kuò)散。術(shù)后側(cè)位X線片上椎體壓縮比由術(shù)前平均0.55增加到0.77，復(fù)位滿意。

骨水泥滲漏是PKP術(shù)最常見(jiàn)并發(fā)癥。對(duì)非骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，球囊擴(kuò)張會(huì)導(dǎo)致部分骨折塊間間隙增寬，在骨水泥注入時(shí)易引起滲漏。我們認(rèn)為骨水泥調(diào)制應(yīng)該在拔絲期或者拔絲晚期抓緊注入，因?yàn)榇┐踢x擇部位位于空隙區(qū)域，注射不會(huì)有太大阻力。骨水泥影像應(yīng)為團(tuán)狀云霧狀分布，如果出現(xiàn)多樣性或者說(shuō)不規(guī)則形狀，提示骨折塊間隙不均及骨水泥粘度不足，應(yīng)暫停十余秒鐘，再次注射。此為等待有滲漏傾向的骨水泥稍微凝固定型以堵住滲漏通道，然后再次注射則不易發(fā)生滲漏。注射過(guò)程強(qiáng)調(diào)全程X線透視，若顯示有骨水泥外滲，立即停止注入。有些作者將椎體后緣皮質(zhì)破壞看作PKP術(shù)的另一禁忌證[4]，本組11個(gè)椎體后緣經(jīng)CT及MRI檢查證實(shí)有骨折，但無(wú)移位骨折塊，均安全完成PKP術(shù)。本組9例出現(xiàn)骨水泥滲漏：3例位于椎弓根進(jìn)針點(diǎn)旁軟組織內(nèi)，2例位于椎體后緣后縱韌帶前方，2例進(jìn)入椎間盤(pán)，1例位于椎前，1例位于椎旁，隨訪均無(wú)異常。

Liebschner等[5]認(rèn)為15%的充填率即可恢復(fù)病椎剛度，本組注入容積在3～5 ml。Berlemann等[6]和王彥輝等[7]研究認(rèn)為PKP術(shù)對(duì)骨折椎體強(qiáng)化后，相鄰椎體的極限承載負(fù)荷低于未強(qiáng)化椎體的相鄰椎體，易造成病椎相鄰節(jié)段的應(yīng)力傳遞不均勻，受輕暴力即可發(fā)生骨折，這也是PKP術(shù)后再疼痛的原因。本組經(jīng)PKP治療椎體的上、下相鄰椎體再發(fā)壓縮骨折3例，均行PKP術(shù)治愈。趙東升等[8]在行PKP術(shù)時(shí)采用自固化磷酸鈣骨水泥充填，顯示承重能力和止痛效果滿意，且自固化磷酸鈣骨水泥可誘導(dǎo)骨再生，椎體骨折愈合后剛度接近正常椎體，其長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步觀察。

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Effect of percutaneous kyphoplasty in the treatment of compression fracture of thoracolumbar vertebral:a report of 57 cases.

LI Qiang,LI Ru-qiu,WANG Jian-bo,HE Fei-ping,LI Yong,WU Wen,WANG Jun,WU Wen-xin. Department of Spinal Surgery,the Second People's Hospital of Hunan Province,Changsha 410007,Hunan,CHINA

ObjectiveTo study the clinical effect of percutaneous kyphoplasty(PKP)in the treatment of compression fracture of thoracolumbar vertebral.MethodsFifty-seven patients with compression fracture of thoracolumbar vertebral(65 vertebrae)were treated with PKP via unilateral vertebral pedicles.The pains was evaluated by VAS scores before and after treatment.ResultsPKP were performed successfully in all the 65 vertebrae.Nine patients were found with leakage.Vertebral height and VAS scores after treatment showed statistically significant difference from those before treatment(P＜0.01).All the patients were followed up for 6 months to 4 years(an average of 14 months).During the follow-up,3 patients were found with compression fracture in adjacent vertebrae,which were cured by PKP.ConclusionPKP is an effective method for the treatment of compression fracture of thoracolumbar vertebral,with recovered vertebral height.

Percutaneous kyphoplasty(PKP);Vertebral compression fracture;Vertebrae

R683.2

A

1003—6350（2012）18—059—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.027

2012-03-01)

李強(qiáng)（1972—），男，浙江省臨海市人，副主任醫(yī)師，博士。