我院開展醫保政策咨詢服務的體會

吳婧，姚新寶

（新疆維吾爾自治區人民醫院醫保辦1、病案管理科2，新疆烏魯木齊830001）

我院開展醫保政策咨詢服務的體會

吳婧1，姚新寶2

（新疆維吾爾自治區人民醫院醫保辦1、病案管理科2，新疆烏魯木齊830001）

隨著我國醫療體制改革的不斷深入和醫療保險制度的不斷完善，“全民醫保”政策的推行，參保人群的進一步擴大，來院就診的醫保患者成為醫院的主要服務對象，醫保政策咨詢是醫院醫保管理工作的重點內容之一，做好醫保患者的咨詢工作是非常重要的，本文主要就醫保咨詢服務工作中的一些想法和體會進行闡述。

醫保政策；咨詢服務；醫療體制

新疆維吾爾自治區自2001年開始實施醫療保險制度，目前已基本形成以城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助四項基本醫療保障為主體，商業保險等其他多種形式保險為輔的多層次醫療保障體系。隨著醫保參保人群的不斷增加，參保方式多樣化并且廣泛覆蓋城鄉居民，受益人群已達1億多人。

2011年全區參加社會保險總數達到1 971萬人（次），社會保險費征繳總收入達到266.8億元[1]。

1 我院醫保辦公室概況

新疆維吾爾自治區人民醫院2001年成為疆內第一批醫保定點醫院，醫保管理工作由功能型逐步向管理型、智能型轉變，逐步實現制度化、規范化、信息化、數字化管理模式，成為醫院重要的職能科室之一，發揮著重要的職能作用。目前開放床位2 100張，2011年醫院門診診療人數131萬人次，出院患者11.5萬人次，手術6.5萬余例，醫保住院患者達5萬余人次；新農合住院人數達6 800余人次，產生醫保費用為1億余元。

當前，隨著全民醫保的普及，我院是自治區、烏魯木齊市、兵團、鐵路醫保的城鎮職工、城鎮居民、工傷保險、生育保險基本醫療保險定點醫療機構；是全疆各地州縣社保局定點醫療機構；是烏魯木齊地區所有商業保險公司定點醫療機構；是新疆地區各地州縣的新農合定點醫療機構。

我院領導對醫保工作十分重視，副院長具體分管醫保辦公室，負責基本醫療保險服務管理工作，做到“人員、場地、設施”三落實，科室配備11名工作人員，管理組6名：主要工作是為患者進行院內醫保管理、門診慢性病辦理、醫保政策咨詢、與各級社保局溝通聯系、在院內向住院患者及醫務人員進行醫保各項政策的宣傳、定期分析醫療保險參保患者的醫療費用情況；醫生組5名：主要工作是方便門診慢性病患者開藥。

2 醫保咨詢業務的開展

隨著全民參保、《社會保險法》的出臺、醫保政策的不斷更新，參保人群對醫保政策的注重意識不斷增強，人口老齡化程度的日益加快，退休人群逐年加速遞增等客觀因素，醫保辦的日咨詢業務量呈每年上升趨勢。

2.1 設立醫保政策咨詢辦公室根據醫保辦公室的工作性質，設立醫保政策咨詢辦公室，辦公室有管理組人員均可進行咨詢工作。我科在辦理住院、出院手續的明顯位置、出院患者結算信封、醫院網站、全國聲訊電話等地方均已公布我院醫保咨詢電話，以方便醫保患者就醫保的相關問題進行咨詢。

2.2 咨詢形式來我科咨詢有兩種形式：來辦公室咨詢和電話咨詢。咨詢的主要人群有醫保患者、生育保險患者、工傷保險患者、新農合患者、商業保險患者、自費患者和前來我院就診的異地醫保患者。每日的咨詢量達10～15人次，咨詢的范圍廣、內容復雜且對醫保患者有一定的指南作用。

2.3 咨詢的主要內容見表1。

表1 患者咨詢的常見內容

2.4 問題回答回答咨詢問題的依據主要是根據國家、自治區、各地區縣市各級醫保管理部門制定的相關政策、規定，以及其下發的各類醫保文件。爭取面對每位患者的咨詢服務做到正確、規范且細致，讓患者在以后的辦理各項醫保事宜時能心中有數。

3 體會

3.1 醫保政策咨詢的必要性醫保辦公室承擔著醫保政策宣傳、辦理門診慢性病、住院醫保患者管理、異地患者轉院身份確認等業務。前來醫院就診的很多醫保患者對醫保門診就診、住院治療如何報銷、用藥檢查治療范圍、報銷流程等不了解。有些患者因不了解門診特殊慢性病的政策而不規范開藥，患者每年的門診統籌定額超標后導致后期開藥為自費；有些異地就醫患者缺少轉院證而回當地無法報銷；有些生育保險患者未激活醫保卡中生育保險的費用而導致生育的費用無法報銷等，因此在門診大廳明顯位置設立醫保政策咨詢室是非常有必要的。

3.2 對醫保政策要嚴格掌握醫院作為醫療服務的提供方，為使醫療活動正常運作，使廣大參保人員及時享受到醫保服務，加強對醫保政策的宣傳教育顯得尤為重要。作為咨詢辦公室，必須加強對咨詢人員的培訓力度，通過制定醫療保險工作手冊隨身攜帶、科室每月定期對管理人員進行醫保政策的考試、定期參加各級社保局舉辦的各類培訓班；認真學習醫保的各項政策和規定，做到心中有數，正確為患者解釋咨詢。要認真接待醫保投訴，減少矛盾糾紛，不斷提高醫保病員綜合滿意度。

3.3 咨詢的技巧和方法咨詢人員應具備一定的社會學、心理學、倫理學、交流學、語言學等知識，并能自覺執行優質高效的服務規范[2]。我們要求咨詢人員應儀表整潔、態度友善、自信認真、耐心回答的問題，以取得患者的信任。如果在溝通過程中遇到帶有情緒的患者，要熟知患者的心里，冷靜耐心的處理，以建立良好的醫患關系[3]。遇到語言障礙的患者，如維吾爾族、哈薩克族等少數民族患者前來咨詢，由于語言不通就要請懂語言的醫護人員給予翻譯、溝通，并要耐心、解釋到位，在必要時應配備雙語咨詢人員。

3.4 要大力宣傳醫保政策由于我國醫療體制的深入改革，各項醫保政策不斷完善，咨詢的內容也隨之改動。但因各項文件及政策不能及時的在網絡、電視、報紙等媒體上更新，老百姓對醫保政策的熟知程度層次不一，有些參保人員只有在生病到醫院就診時才會對醫保政策、報銷比例、用藥范圍等關注，因此來醫院醫保辦公室咨詢的患者逐年增多。所以從醫院的角度，充分利用各類媒體手段、制作醫保宣傳手冊等大力宣傳醫保的各項政策、規定，對方便醫保患者就醫有很好的促進作用。

3.5 存在的問題醫保政策及操作細則的復雜性與參保人員理解能力之間的偏差；參保人員對醫保政策的期望值與現有政策之間不在同一水平；就醫難、看病貴的問題；產生的問題涉及部門多而無法妥善解決造成的不和諧等[4]。

4 結束語

醫保管理、醫保咨詢工作是一項政策性非常強，以溝通協調為主的工作，也是集醫保政策宣傳、醫療、藥品知識、護理、核算、病案管理、計算機管理為一體的新型管理工作。自醫保工作開展以來，有一定規模的醫院成立獨立的醫療保險機構，建立獨立的醫保科，以此滿足醫保中心、醫保患者的需要，同時這也是醫保工作所必需的。醫保管理工作不僅要求醫保管理人員業務精通、紀律嚴明、協調性強，而且要頭腦敏銳，隨著新的檢查和治療項目的應用，新的問題的出現，進而實行新的動態的管理辦法[5]。

近年來，通過全院醫務人員的共同努力，我院醫保管理工作取得了明顯成效，醫保患者的就診量、醫療收入等逐年都有較大幅度的增長，均次醫療費用控制在合理的增長幅度；醫院的醫保工作得到各級醫保管理部門的肯定，醫院連續7年在自治區醫保年度考核檢查中獲得優秀定點醫療機構榮譽，確保了醫保工作持續有序高效的運行。顧客對于醫療服務的滿意度對醫院的生存和發展有著重要影響[6]，所以我們的目標是最終達到參保人滿意、醫院滿意、醫保經辦機構滿意的三贏目的，促進醫院建設發展[7]。

[1]2011年自治區人力資源社會保障領域重點民生工程圓滿完成. 2012-1-13.http：//www.xjrs.gov.cn/show_files.asp?ArticleID=6152.

[2]吳永佩,顏青.醫療機構藥劑師任職技術(準入)條件的探討[J].中國藥房,2006,17(19)：1444.

[3]付美霞,羅俊鴻.武漢市第五醫院藥物咨詢服務的分析與體會[J].醫藥導報,2010,29(1)：128-130.

[4]羅昶,周瑋.醫保咨詢如何“巧服務”[J].中國社會保障, 2012,1：82-83.

[5]張梅梅,楊益民,牛健華.醫療保險定點醫院的醫保管理[J].中國煤炭工業醫學雜志,2008,11(6)：926-927.

[6]趙玉定.顧客原理在醫療服務持續性質量提高中的應用[J].海南醫學,2010,21(6)：133-134.

[7]李愉,褚曉靜.加強醫療保險管理促進醫院建設發展[J].中國病案,2010,11(5)：61-63.

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1003—6350（2012）18—114—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.055

2012-03-08）

吳婧（1981—），女，山西省靈石市人，主管醫師，學士。E-mail:wj198104@163.com