應用椎間孔鏡TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥

劉昊楠 林 欣* 潘海濤 閆家智 崔 維 艾依熱提·買買提

(1.首都醫科大學附屬北京天壇醫院骨科，北京100050;2.新疆油田公司明園職工醫院外科，烏魯木齊830000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是臨床常見疾病，其治療方法及療效一直是外科大夫關注的熱點。在脊柱外科中，后路開放性手術是治療LDH廣為應用的手術方式。隨著技術的進步和手術器械的更新，微創手術逐漸應用于臨床，其中椎間孔鏡(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)技術是目前較為流行的微創技術。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標準:①腰痛伴不同程度單側下肢放射痛和/或麻木感，股神經或坐骨神經牽拉實驗陽性;②CT或MRI等影像學檢查證實單節段患側椎間孔內、外椎間盤突出，伴或不伴同側側隱窩狹窄;③患者癥狀、體征、神經系統檢查及定位與突出節段表現相符合;④所有患者均經正規保守治療8周以上，癥狀未緩解或加重;⑤椎間盤造影誘發并復制腰腿痛。

自2010年8月至2011年5月，經過上述標準篩選出42例單間隙突出的腰椎間盤突出癥患者，采用TESSYS技術成功進行手術并完成了9個月的術后隨訪。本組病例中男22例，女20例，平均年齡39.5歲(20歲～67歲)，平均病程11個月(3個月～6年)。突出節段L3/4 3例，L4/5 26例，L5/S1 13例;中央型突出9例，旁中央型突出22例，椎間孔型突出11例。

1.2 手術方法

患者取俯臥位，調整手術床使患者腰部適度屈曲、腹部微懸空，盡量保證患者處于舒適體位，減少患者術中煩躁感。術前用克氏針在C型臂X線機透視下定位目標椎間盤，標記穿刺點及穿刺方向。常規消毒鋪巾，局部用濃度l%的利多卡因局部浸潤麻醉。采用側后方手術入路，透視下進行穿刺，穿刺角度一般與水平面呈30～40度。C型臂正側位透視下確定穿刺針直接經椎間孔內進入突出的椎間盤或椎間隙后，向椎間盤內注射亞甲藍l mL進行造影。為避免造影劑通過破碎的纖維環漏入椎管內，造影劑的用量不應過多。經穿刺針置入導絲后拔出穿刺針，沿導絲切開皮膚0.8 cm后逐級置入擴張套管及磨鉆椎間孔系統，最后置入工作套管。透視確定工作套管位置正確后(圖1)連接內窺鏡，通過顯示器用髓核鉗盡可能取出藍染的變性髓核組織。探查確保神經根減壓充分后用0.9%氯化鈉注射液反復沖洗切口和通道，拔出器械，縫合1針，術畢。

圖1 透視下工作管道位置Fig.1 Location of work tunnel

1.3 術后處理

術后即刻進行體格檢查，包括:直腿抬高實驗和神經系統檢查(觀察是否出現神經損傷)。術后無需應用抗生素。患者術后第1天可佩戴腰圍下地行走。出院后7～10 d內，患者仍以臥床休息為主，適當進行功能鍛煉，一次坐立時間不超20 min。術后佩戴護腰4～6周，此期間可逐步加強腰背部肌肉鍛煉，患者術后3個月內需避免重體力勞動。

1.4 療效評估

術后隨訪由未參加手術的醫師完成。患者術前、術后第1天、術后3個月、6個月、9個月進行視覺疼痛模擬評分(visual analogue scale，VAS)對患者腰痛、腿痛進行評定。術前第1天、術后9個月采用0swestry功能障礙指數(ODI)及JOA評分評估患者腰椎功能改善情況。末次隨訪時采用改良MacNab標準評價臨床療效:優:股神經牽拉試驗陰性，下肢感覺運動正常，肌力正常，腰腿痛消失;良:股神經牽拉試驗陰性，肌力4+級，偶有輕微腰腿痛但不影響工作和生活;可:股神經牽拉試驗較術前明顯改善，肌力4級，腰腿痛較術前減輕，偶爾使用止痛藥;差:手術前后無變化甚至加重，需使用止痛藥。

1.5 統計學方法

應用SPSS 13.0軟件對數據進行統計學分析。對患者術前、術后各隨訪時間點的腰痛、腿痛VAS評分行重復測量數據方差分析及均數兩兩比較，對JOA評分和ODI行配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

42例患者手術時間55～120 min，平均70 min，術中估計出血量5～15 mL。除1例患者外，其余患者術后腰痛和下肢放射痛明顯緩解。3例(7.1%)患者術后出現下肢短暫性神經感覺異常，均給予患者保守治療后好轉。3例L4/5椎間盤突出患者術后即刻緩解，但出院癥狀加重，經臥床休息及保守治療后緩解。未出現其他手術合并癥。術后8例患者復查MRI，與術前(圖2)相比，突出的椎間盤明顯回縮或消失(圖3)。隨訪時間9個月，術后各隨訪時間點的腰痛、腿痛VAS評分詳見表1。術后各次隨訪評分與術前比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。JOA評分由術前(12.1±3.7)分升高至術后9個月時的(22.5±2.1)分(t=3.242，P＜0.05)，ODI由術前(68.83±14.18)%降至術后9個月時的(21.02±11.34)%(t=3.113，P＜0.05)。按照改良MacNab標準，術后9個月隨訪時優12例(28.6%)，良25例(59.5%)，可4例(9.5%)，差 l例(2.4%)，優良率88.1%。

3 討論

3.1 TESSYS技術與傳統手術對比

自從 Mixter［1］第 1次報道了椎間盤切除術后，腰椎后路椎板開窗減壓髓核摘除術逐漸成為治療LDH的標準手術。但是由于開放式手術術中操作對周圍組織、骨質及神經造成破壞以及手術時患者處于全麻狀態，導致術后合并癥發生率較高［2］。雖然傳統手術療效確切，但仍有5% ～18%的患者復發［3-4］。術后超過10%的患者因硬膜外瘢痕組織形成導致相應臨床癥狀，而瘢痕的形成不可避免的增加了二次手術的困難［5］。基于傳統手術存在著缺陷，多年來國內外學者一直尋求使用微創手術方法治療LDH。2003年，Hoogland等［3］在以往內窺鏡技術的研究基礎上開發出新型脊柱內窺鏡系統(Thomas Hoogland Endoscopy Spine Systems，THESSYS)，并將該內窺鏡技術與經皮穿刺技術相結合用于LDH的治療。相比于傳統手術，椎間孔鏡TESSYS技術的優點可總結為:① 局部麻醉下完成，避免了患者因全麻發生的合并癥;② 神經損傷發生率低;③ 術后患者切口疼痛輕微，對鎮痛藥物依賴性小;④對周圍正常組織干擾較小，能夠盡量保持腰椎自身解剖結構和生物力學的穩定性，減少了醫源性脊柱不穩的發生和術后椎管內瘢痕組織形成，使得二次修復手術相對簡單;⑤ 提供良好的視野，能夠正確安全的切除椎間盤內部組織;⑥ 早期可下地活動，恢復快。

表1 42例患者術前、后不同時間點腰腿痛的VAS評分Tab.1 VAS of pre-and post-operation in 42 cases

3.2 TESSYS技術的適應證和技術特點

與TESSYS技術操作本身相比，手術成功率的高低與適應證的選擇有更大的關系。早期認為非包含型和中央型椎間盤突出不適合經皮內窺鏡下手術［6］，但應用TESSYS技術可以在直視下直接取出脫出或游離的腰椎間盤組織。對于YESS技術處理困難的中央型突出，TESSYS技術也取得了良好的臨床療效。盡管目前認為幾乎所有LDH都適合該技術［7-8］，但這都是建立在積累一定手術經驗的基礎之上。早期應用該技術時，我們認為其主要適應證是無鈣化的包含型腰椎間盤突出。當操作熟練之后，后縱韌帶下脫出型、游離型甚至巨大型腰椎間盤突出患者也可適用該技術。值得注意的是椎間盤突出的大小并不是影響手術的決定因素，而椎間盤突出鈣化是否屬于手術禁忌證目前仍有爭議［8-9］。

與YESS技術的間接減壓不同，TESSYS技術通過逐級切除部分關節突擴大椎間孔，直接將目標定位于突出的椎間盤組織并進行減壓。所有操作均在椎管內進行，因此術中必須格外小心防止損傷椎管內脊髓及神經。術前應仔細閱讀影像學資料，確定突出的椎間盤與神經根的位置關系，當突出位于神經根腋側時，最安全的穿刺入路是貼近椎間孔的下半部分，即穿刺針的穿刺方向應偏向下一椎體椎板的上緣。對位于神經根肩側的突出進行穿刺時，穿刺方向應略偏向椎間隙外側。穿刺針不應貼近椎間孔近端，以免穿刺針損傷或擴張套管及磨鉆椎間孔置入過程中擠壓神經。手術過程中患者應保持清醒狀態，并及時向醫師匯報不適，一旦出現下肢放射痛、麻木及無力感時，術者應立即調整穿刺角度及方向，避免對神經造成損傷。擴大椎間孔時術者需在透視下謹慎操作，避免用力過猛造成神經損傷。對于部分痛覺敏感的患者，在擴大椎間孔時應注意給予其適量麻醉藥物，防止因麻醉藥過量出現神經阻滯。

Ebraheim 等［10］和 Reulen 等［11］經過尸體解剖發現:各腰椎橫突間距中，L5-S1橫突間距最短，L5關節突、峽部、橫突及椎弓根與其他腰椎相比都具有特殊性。另外L5-S1椎間孔入路由于受到解剖結構(諸如:高髂嵴、椎間孔過小或者橫突阻擋)的限制，因此其穿刺過程較其他節段困難，尤其在摘除較大的突出時更增加了難度。Choi等［8］甚至估計大約20%的L5/S1椎間盤突出的患者不能夠通過椎間孔入路完成手術。盡管TESSYS技術通過已擴大成形的椎間孔進入椎管，從而避開了狹小的“安全三角”，但對髂嵴較高的患者使用該技術進行手術仍有一定困難。因而對于早期應用TESSYS技術治療LDH時，不推薦選擇L5/S1間隙突出的患者進行手術。

手術摘除椎間盤時，應在辨別并切除部分韌帶和纖維環后由淺入深的進行。當摘除部分椎間盤組織后，如果椎間隙有足夠的空間，內窺鏡可以繼續進入椎間隙中心。當內窺鏡進入椎間隙摘除椎間盤時操作應十分小心以避免損害神經。椎間盤突出較大的患者硬膜外間隙較窄，由于被破裂、突出的椎間盤阻擋，硬膜囊可能很難辨認，因此要用鉗子小心摘除突出的椎間盤組織，直到辨認出被硬膜外脂肪包圍的神經根和硬膜囊。術中如結合Ellman射頻消融技術，不僅可以直視下止血、修復破裂的纖維環，同時可以消融椎間盤表面敏感的神經終末感受器，緩解患者癥狀［12］。

術后患者常見的合并癥有感覺異常(痛覺過敏和感覺減退)、椎間盤炎、血栓性靜脈炎、硬腦膜撕裂，血管損傷、腹膜后血腫、神經根疝和死亡［9，13-15］。其中最常見的合并癥是下肢感覺異常，文獻［4，16］報道發生率約2.8% ～17.0%，可能與術中反復穿刺、工作管道擠壓神經根、雙極射頻技術使用不當及患者的個體條件有關。本組2名患者出現下肢感覺減退，1名患者出現小腿外側痛覺過敏，均給予保守治療，隨訪時發現所有患者術后1月內均好轉。部分患者術后感覺背部或患側臀部酸脹，可能與術中體位不適或麻醉藥滲透有關，無須特殊處理。對于椎間盤炎、感染等合并癥的預防，關鍵應注意手術器械消毒完全、術中嚴格無菌操作，術后無須常規給予患者抗生素預防感染。由于TESSYS技術采用的是后外側入路，因此手術對于腸管和血管的損傷少見，但患者如術后突發腹股溝區疼痛，應警惕腹膜后血腫等少見合并癥［14］。

Yeung等［7］對307例患者行側后路經皮椎間孔鏡下腰椎間盤切除術，術后優良率為89.3%，合并癥發生率為3.5%。近年隨著椎間孔鏡技術的廣泛應用，經皮椎間孔鏡下手術治療LDH的療效逐漸提高［17-18］。Nellensteijn［4］等回顧性統計了123 篇關于椎間孔鏡技術治療LDH的相關文獻，對其療效總結如下:腰腿痛改善中位數(VAS)88%(65% ～89%)、療效優良率中位數(改良MacNab)85%(72% ～94%)、合并癥2.8% 。這與本研究的統計結果相接近。本組病例中，大多數患者術后疼痛明顯緩解，術后第1天即可下地活動，但此時仍需以臥床休息為主，因為過早的下地活動，容易導致殘存髓核組織突入椎管內，造成患者癥狀復發。本組3例患者術后癥狀即刻緩解，但出院后自覺癥狀加重。追問其原因發現，2例患者在術后2個月后進行過娛樂性體育活動，1例患者術后1個月后未佩戴護腰活動，并返回術前工作崗位。推斷癥狀加重可能與患者過量活動有關，矚患者臥床休息，并給予保守治療后，患者癥狀好轉。另外，本組病例中，27例患者術前有固定工作，術后23例患者返回原工作崗位，2例由于非手術因素發生工作調動，返回工作崗位率為92.6%(25/27)，與Nellensteijn［4］統計的 90% 相符合。

3.3 TESSYS技術的局限性

文獻［2，9］報道 TESSYS 技術與傳統手術療效相似，但相比于傳統手術，其手術適應證范圍相對較窄，不適合應用于腰椎管狹窄、腰椎不穩定、椎間隙明顯狹窄的患者。另外TESSYS技術較YESS技術的學習曲線更為陡峭，對操作技術要求較高，早期開展手術療效欠佳，術后合并癥發生率亦較高。本組病例按改良MacNab標準評定為優的例數為12例(28.6%)，低于多數開放性手術療效，估計其與早期開展此項技術的學習曲線階段的技術掌握有關。一般認為掌握一項手術技術需要通過30例手術操作的經驗積累。因此我們將本組病例按照接受手術的時間排序，前30例患者按改良MacNab標準評定為優的例數為7例(23.3%)，后12例患者中優的例數為5例(41.6%)，因此對于TESSYS技術而言，陡峭的學習曲線是術者難以避免的過程。另外，本組患者中1例術后癥狀改善不明顯，發生在手術開展早期，可能與手術技術不熟練，硬膜外間隙探查不徹底有關。TESSYS技術失敗的主要原因是減壓不充分，因此早期開展該技術時應注意:① 避免選擇L5/S1間隙突出的患者;②對于中央型突出或突出壓迫超過椎管30%的患者，估計手術完成困難時，后路開放手術仍應該是首選 。當熟練掌握操作技巧后，可適當放寬適應證范圍。盡管目前研究［6］認為經皮椎間孔鏡技術治療LDH復發率與傳統手術差異無統計學意義，但TESSYS技術作為一種新技術，其遠期療效仍需進一步觀察。

總之，椎間孔鏡TESSYS技術具有創傷小、恢復快和療效確切的特點，是治療LDH的一種有效的方法。手術成功的關鍵是熟練掌握操作技術和正確選擇病例。隨著技術和器械的不斷更新，相信TESSYS技術在臨床應用將會越來越廣泛。

［1］Mixter W J，Barr J S.Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal［J］.N Engl J Med，1934，211:205-210.

［2］Hermantin F U，Peters T，Quartararo L，et al.A prospective，randomized study comparing the results of open discectomy with those of video-assisted arthroscopic microdiscectomy［J］.J Bone Joint Surg Am，1999，81(7):958-965.

［3］Hoogland T，Brekel D K，Schubert M，et al.Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation:a prospective，cohort evaluation of 262 consecutive cases［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2008，33(9):973-978.

［4］Nellensteijn J，Ostelo R，Bartels R，et al.Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations:a systematic review of the literature［J］.Eur Spine，2010，19(2):181-204.

［5］Ruetten S，Meyer O，Godolias G.Epiduroscopic diagnosis and treatment of epidural adhesions in chronic back pain syndrome of patients with previous surgical treatment:first results of 31 interventions［J］.Z 0rthop Ihre Grenzgeb，2002，140(2):171-175.

［6］Ruetten S，Komp M，Godolias G.An extreme lateral access for the surgery of lumbar disc herniations inside the spinal canal using the full-endoscopic uniportal transforaminal approach-technique and prospective results of 463 patients［J］.Spine，2005，30(22):2570-2578.

［7］Yeung A T，Tsou P M.PostProlateral endoscopic excision for lumbar disc herniation:surgical technique，outcome，and complications in 307 consecutive cases［J］.Spine(Philapa 1976)，2002，27(7):722-731.

［8］Choi G，Lee S H，Raiturker P P，et al.Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy for intracanalicular disc her-niations at L5-S1 using a rigid working channel endoscope［J］.Neurosurgery，2006，(1 Suppl):59-68.

［9］Tzaan W C.Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy［J］.Chang Gung Med，2007，30(3):226-233.

［10］Ebraheim N A，Xu R，Huntoon M，et al.Location of the extraforaminal lumbar nerve roots，an anatomic study［J］.Clin Orthop Relat Res，1997(340):230-235.

［11］Reulen H J，Muller A D，Ebeling U.Misrosurgical anatomy of the lateral approach to extraforaminal lumbar disc herniations［J］.Neurosurgery，1996，39(2):345-350.

［12］李振宙，吳聞文，侯樹勛，等.側后路經皮椎間孔鏡下髓核摘除、射頻熱凝纖維環成形術治療椎間盤源性腰痛［J］.中國微創外科雜志，2009，9(4):332-335.

［13］Ruetten S，Komp M，Merk H，et al.Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique:a prospective，randomized，controlled study［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2008，33(9):931-939.

［14］Ahn Y，Kim J U，Lee B H，et al.Postoperative retroperitoneal hematoma following transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy［J］.Neurosurg Spine，2009，10(6):595-602.

［15］閆家智，林欣，潘海濤，等.經皮椎間孔內窺鏡下手術治療腰椎間盤突出癥的近期療效觀察［J］.中國脊柱脊髓雜志，2011，21(3):189-192.

［16］Choi G，Lee S H，Bhanot A，et al.Percutaneous endoscopic discectomy for extraforaminal lumbar disc herniations:extraforaminaltargeted fragmentectomy technique using working channel endoscope［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2007，32(2):E93-E99.

［17］Ahn Y，Lee S H，Park W M.Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for recurrent disc herniation:surgical technique，outcome，and prognostic factors of 43 consecutive cases［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2004，29(16):E326-E332.

［18］Chae K H，Ju C I，Lee S M，et al.Strategies for noncontained lumbar disc herniation by an endoscopic approach:Transforaminal suprapedicular approach，semi-rigid flexible curved probe，and 3-dimensional reconstruction CT with discogram［J］.J Korean Neurosurg Soc，2009，46(4):312-316.