經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管規(guī)范化培訓(xùn)對腫瘤患者堵管發(fā)生的影響

付艷枝，張 瓊，戴德蘭，董愛華

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 (peripherally inserted central catheter，PICC)技術(shù)自20世紀(jì)90年代在臨床上應(yīng)用以來，以其攜帶方便、留置安全、痛苦性小等優(yōu)點，在靜脈化療、全腸外靜脈營養(yǎng)、長期輸液及危重患者中得到迅速推廣。但在臨床應(yīng)用中會遇到各種并發(fā)癥而導(dǎo)致非計劃拔管，其中堵管是導(dǎo)管留置過程中除感染之外最常見的并發(fā)癥［1］。血液高凝、藥物性堵管、沖封管方法不正確、血液反流是其主要原因。而護(hù)士對相關(guān)知識和技能的欠缺會增加堵管的發(fā)生率。我科自2010年1月起對護(hù)士集中進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)知識與技能培訓(xùn)，在預(yù)防PICC堵管方面取得了一定的成果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009—2010年我科行PICC置管的腫瘤化療患者145例，2009年的67例作為對照組、2010年的78例作為觀察組。其中男84例，女61例;年齡11～81歲，中位年齡51.1歲;乳腺癌58例、肺癌42例、消化道腫瘤35例、其他10例;穿刺血管:貴要靜脈92例、頭靜脈33例、正中靜脈20例;平均置入導(dǎo)管長度 (43.00±3.53)cm。兩組患者PICC留置時間均超過2周，材質(zhì)均選用美國巴德公司生產(chǎn)的4Fr三向瓣膜式，連接裝置均選用深圳益心達(dá)公司生產(chǎn)的肝素帽。兩組患者的PICC維護(hù)及日常使用均由本科護(hù)士完成。

1.2 方法

1.2.1 對照組 護(hù)士通過傳、幫、帶等方式，3周后進(jìn)行PICC維護(hù)及日常使用。

1.2.2 觀察組 護(hù)士先自學(xué)美國巴德公司PICC培訓(xùn)教材，然后集中授課，由我科取得省級及國家級腫瘤專科護(hù)士證書及PICC培訓(xùn)合格證書的專業(yè)護(hù)士安排課程，采用多媒體+操作示范的方式，內(nèi)容包括:主動靜脈治療與血管通道器材的合理選擇、PICC置管及維護(hù)、PICC留置常見問題及并發(fā)癥的觀察和處理、堵管發(fā)生原因及其觀察與處理、PICC健康教育等知識與技能。通過5個學(xué)時理論授課、1個學(xué)時PICC置管與維護(hù)視頻授課、4個學(xué)時一對一地進(jìn)行PICC維護(hù)及并發(fā)癥處理實踐授課后，對護(hù)士進(jìn)行考核。考核成績優(yōu)異者允許對患者進(jìn)行PICC維護(hù)及日常使用操作，其余護(hù)士經(jīng)針對性指導(dǎo)后重新考核，直至優(yōu)異方可。

1.3 PICC堵管標(biāo)準(zhǔn)及再通處理 觀察兩組患者輸液滴速、回抽有無回血、推注有無阻力來判斷有無堵管發(fā)生。輸液速度減慢、回抽血液及推注藥液不暢判斷為不完全性堵管，輸液不滴、回抽血液及推注藥液有阻力、外露導(dǎo)管可見凝固血液判斷為完全堵管。堵管發(fā)生后根據(jù)其原因采用尿激酶或其他方法進(jìn)行PICC再通處理，入未通則需拔管。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

觀察組的堵管發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。堵管發(fā)生后，經(jīng)過兩組護(hù)士處理，觀察組的再通率高于對照組，未通致拔管率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

表1 兩組患者堵管發(fā)生率及再通結(jié)果比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of plugging incidence and recanalization results between two groups of patients

3 討論

3.1 PICC堵管原因 導(dǎo)管堵塞根據(jù)原因可分為機(jī)械性、非血栓性和血栓性3種類型［2－3］，與醫(yī)務(wù)人員使用導(dǎo)管及輔助裝置不當(dāng)、沖封管方法不正確、封管液劑量及濃度不正確、患者凝血機(jī)制異常、導(dǎo)管扭曲及受壓等多種因素有關(guān)。國外報道PICC堵管發(fā)生率為21.3%［4］，國內(nèi)報道其發(fā)生率為19.4%［5］。PICC堵管不僅增加了護(hù)理操作程序，縮短了導(dǎo)管的使用時間，還增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及身心痛苦，甚至影響到該技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步。在PICC護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用中，培訓(xùn)不到位或者培訓(xùn)時僅重視理論傳授而缺乏實踐指導(dǎo)，會導(dǎo)致護(hù)士對導(dǎo)管使用及維護(hù)方法掌握不全面，對并發(fā)癥的認(rèn)識不夠，堵管后處理不及時、不正確，均增加了PICC堵管的發(fā)生率，導(dǎo)管堵塞重在預(yù)防［6－7］。

3.2 本研究對照組中，護(hù)士僅掌握了PICC護(hù)理技術(shù)的部分知識，造成導(dǎo)管使用不當(dāng)、并發(fā)癥處理不當(dāng)、健康宣教不到位等后果;觀察組中，護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)后，其對導(dǎo)管相關(guān)知識和技能有了較全面的掌握，不僅能及時、有效地沖管，使用正確的封管液及封管技術(shù)，且對患者進(jìn)行了全面、有效的健康教育，堵管發(fā)生率(16.4%)明顯低于對照組 (5.1%)，而且堵管后兩組患者經(jīng)過處理，觀察組的再通率也高于對照組、未通致拔管率明顯低于對照組。

綜上所述，對護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)可使護(hù)士熟知PICC相關(guān)理論知識和操作技能，能嚴(yán)格按照規(guī)范使用和維護(hù)PICC，極大地降低了腫瘤患者PICC堵管發(fā)生率，減輕了腫瘤患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為其長期留置導(dǎo)管提供了安全保障，具有較好的臨床意義。

1 陳海紅，鄔正娥，李靈萍，等.PICC堵管再通處理方法的臨床探討［J］.解放軍護(hù)理雜志，2008，25(6):45－46.

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3 寧文文，高勇，馮小霞.癌癥患者行經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管術(shù)置管后帶管回家的護(hù)理［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(7):2295.

4 Stocker M，Berger TM.Arterial and central venous catheters in neonates and infants ［J］.Anaesthesist，2006，55(8):873 －882.

5 吳萍萍，鮑仕鳳，謝發(fā)琴.經(jīng)外周中心靜脈置管堵管原因分析及防治 ［J］.皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，29(6):473－475.

6 王春妹.護(hù)理操作對PICC置管后并發(fā)癥的影響 ［J］.護(hù)理研究，2004，18(6):1099.

7 周金英，袁蓓，王強(qiáng)，等.中心靜脈導(dǎo)管置管護(hù)理研究進(jìn)展［J］.實用心腦肺血管病雜志，2012，20(4):726.