極低和超低出生體質量兒醫院感染的十年變遷

吳 俊，吳本清，黃進潔，羅 亮，陳霆

隨著新生兒重癥監護病房 (neonatal intensive care unit，NICU)的建立及圍產醫學技術的進步，我國危重新生兒尤其是極低出生體質量兒 (very low birth weight infant，VLBWI)/超低出生體質量兒 (extremely low birth weight infant，ELBWI)搶救成功率明顯提高，而醫院感染是導致VLBWI和ELBWI患病率和病死率增加的重要危險因素，其感染的防治已成為新生兒急救中亟須加強的問題［1］。為有效控制和減少醫院感染的發生，本研究對我院NICU 2001年1月—2010年12月住院的VLBWI和ELBWI進行回顧性分析，探討醫院感染的發病率、感染疾病和病原菌的變遷，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001年1月—2010年12月在我院NICU住院的12 864例新生兒中VLBWI和ELBWI共654例，占5.08%。其中男356例，女298例，胎齡27～35周，平均 (30.3±2.4)周，體質量680～1 480 g，平均 (1 233±174)g。

1.2 研究方法 對654例VLBWI和ELBWI病例進行回顧性分析。將發生醫院感染的VLBWI和ELBWI按時間分為兩組進行對比分析研究，第一組為2001年1月—2005年12月，第二組為2006年1月—2010年12月。醫院感染診斷標準按衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準 (試行)》［2］。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計量資料以 (±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 2001年1月—2010年12月在我院NICU住院的654例VLBWI和ELBWI中發生醫院感染162例，感染率為24.77%。其中第一組235例VLBWI和ELBWI，發生醫院感染53例，感染率為22.55%;第二組419例 VLBWI和 ELBWI，發生醫院感染109例，感染率為26.01%，兩者間差異無統計學意義 (χ2=0.968，P＞0.05)。兩組VLBWI和ELBWI的構成比、胎齡、出生體質量、住院時間等一般情況間差異均無統計學意義 (P＞0.05)。具體見表1。

2.2 VLBWI和ELBWI醫院感染疾病構成比變化情況2001—2010年VLBWI和ELBWI醫院感染疾病均以肺炎為主，前后五年比較所占比例有所下降，但兩者間差異無統計學意義(P＞0.05);敗血癥的構成比由22.6%增加至38.5%，兩者間差異有統計學意義 (P＜0.05)。具體見表2。

表1 兩組VLBWI和ELBWI醫院感染一般情況比較Table1 Comparison of general condition between two groups of VLBWI and ELBWI with nosocomial infection

表2 兩組VLBWI和ELBWI醫院感染疾病構成比變化情況〔n(%)〕Table2 Disease constituent ratio changes between two groups of VLBWI and ELBWI with nosocomial infection

2.3 VLBWI和ELBWI醫院感染病原菌構成比變化情況 第一組53例VLBWI和ELBWI發生醫院感染，檢出病原菌31株，第二組109例VLBWI和ELBWI發生醫院感染，檢出病原菌73株。兩組病原菌均以革蘭陰性菌為主，前后五年構成比顯示革蘭陽性菌和真菌呈上升趨勢，大腸埃希菌比例下降，凝固酶陰性葡萄球菌 (CONS)明顯上升，差異有統計學意義(P＜0.05)。具體見表3。

表3 兩組VLBWI和ELBWI醫院感染病原菌構成比變化情況〔n(%)〕Table3 Pathogens constituent ratio changes between two groups of VLBWI and ELBWI with nosocomial infection

3 討論

近年來隨著圍產技術的進步，更多的小胎齡、極低和超低出生體質量的新生兒在出生后能得以存活。但因為這些特殊患者群具有機體各系統發育尚未成熟，尤其是免疫薄弱，以及皮膚和胃腸道黏膜屏障薄弱的這些內因，同時又具有需要長時間的住院治療和救治過程中各種侵入性的檢查操作、抗生素的應用、靜脈營養等特殊的各種生命支持手段這些外因，近年來NICU的醫院感染呈現上升趨勢。國內報道VLBWI醫院感染的發病率為26.1%～35.4%［3－4］，本研究VLBWI和ELBWI的醫院感染發病率為24.77%，前后五年兩組VLBWI和ELBWI的醫院感染發病率分別為22.55%和26.01%，有上升趨勢，但兩者間差異無統計學意義 (P＞0.05)。提示隨著VLBWI和ELBWI存活人數的增加，VLBWI和ELBWI入院構成比迅速增加，其比例由前五年的4.58%(235/5 128)升高至后五年的5.42%(419/7 736)，差異間有統計學意義 (χ2=4.440，P＜0.05)，但通過對醫院感染的認識逐漸加強，采取醫院感染的控制措施，醫院感染發病率并未隨之增加。

2001—2010年我院VLBWI和ELBWI醫院感染疾病前后五年比較肺炎所占比例有所下降，敗血癥的構成比明顯增加，差異有統計學意義 (P＜0.05)，但仍以肺炎為主要感染類型。國外文獻報道，NICU中醫院感染部位以血液為主，其占醫院感染的比例可達45.0%～71.0%，而肺炎在醫院感染中的比例＜10.0%［5－6］。這是由于發達國家 NICU內 VLBWI和 ELBWI所占比例高，使用動靜脈插管的患兒較多，其所致的導管相關性血流感染發生率較高。

VLBWI和ELBWI出生后常合并呼吸系統疾病，大量侵襲性操作如氣管插管肺泡表面活性物質替代治療、機械通氣、頻繁吸痰、留置胃管等易破壞呼吸道黏膜屏障，增加帶入病原菌的機會。機械通氣是醫院感染密切的危險因素，是導致呼吸機相關肺炎 (ventilator associated pneumonia，VAP)的直接原因，有報道顯示每增加1例機械通氣患兒，醫院感染增加0.21例［7］;通氣時間每增加1 d，發生 VAP的危險性增加1%～3%［8］。我院醫院感染肺炎比例下降，可能與我院NICU早期及時運用肺表面活性物質和經鼻持續氣道正壓通氣 (nCPAP)而減少經氣管插管機械通氣，從而減少VAP的發生有關。德國的監測系統報道經氣管插管機械通氣發生VAP為2.7例次/1 000機械通氣日，而nCPAP輔助通氣發生VAP為1.0例次/1 000 nCPAP日［9］。國內有學者提出對28～32周的VLBWI生后30 min內預防性應用nCPAP，減少新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)的發生率和程度，可明顯降低VLBWI的機械通氣率，并減少外源性肺表面活性物質的應用［10］。此觀點還有待多中心研究進一步證實。醫院感染敗血癥常見于NICU中心靜脈插管的新生兒，特別是出生體質量 (BW) ＜1 000 g的ELBWI、應用全腸道外營養和機械通氣的患兒［11］。近五年我院NICU醫院感染敗血癥有所增加，原因是我院收治小胎齡、VLBWI和ELBWI明顯增加以及對于VLBWI和ELBWI廣泛應用經外周中心靜脈置管技術有關。中心靜脈置管是早產兒醫院感染敗血癥的一個顯著危險因素［12］。國外報道新生兒院內獲得性的血行感染38%與中心靜脈導管有關，VLBWI血流感染的發生率為6.5例次/1 000住院日，中心靜脈置管為11.1例次/1 000置管日［9］。因此在應用中心靜脈置管時，嚴格無菌操作非常重要，并需每日評估患兒是否需要繼續使用中心靜脈導管，應盡可能減少中心靜脈導管留置時間，當腸內營養達到100 ml·kg－1·d－1時，可考慮拔除中心靜脈導管。

2001—2005年我院VLBWI和ELBWI醫院感染病原菌居前3位的是大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌;2006—2010年居前3位的是肺炎克雷伯桿菌、CONS、近平滑念珠菌。兩組病原菌均以革蘭陰性菌為主，但前后五年病原菌構成比顯示革蘭陰性菌比例下降，向革蘭陽性菌變遷。近五年的病原菌菌種增加了枯草芽孢桿菌和腦膜膿毒性黃桿菌。大腸埃希菌由2001—2005年的第一位病原菌下降為2006—2010年的第五位，肺炎克雷伯桿菌已代替大腸埃希菌成為第一位的醫院感染致病菌，并且以產超廣譜β－內酰胺酶 (ESBLs)為主。ESBLs是革蘭陰性桿菌對β－內酰胺類抗生素耐藥的主要作用機制，ESBLs的質粒常常攜帶著對其他抗生素耐藥的基因，呈多重耐藥性［13］。根據美國臨床實驗室標準化委員會 (NCCLS)標準，只要認為是產ESBLs菌，不管藥敏結果顯示耐藥還是敏感，應盡量避免單用頭孢菌素類抗生素治療。目前碳青霉烯類是治療產ESBLs菌株感染的臨床首選藥物。金黃色葡萄球菌構成比下降，CONS呈現明顯上升趨勢，從 2001—2005年的 9.7%上升到 2006—2010年的27.4%，差異有統計學意義 (P＜0.05)，為院內感染革蘭陽性菌中增幅最快的菌種，在2006年時CONS在美國已上升到院內感染病原菌的第一位［14］。CONS毒性弱，曾被認為是污染菌，但最近的研究表明CONS有黏質等致病因子，具有較強的致病和抗藥能力，產生的黏附素使其易于滯留在物體表面，尤其對一次性注射器、輸液器、輸血袋等光滑物體具有特殊的黏附作用。本研究中CONS均為耐甲氧西林CONS，該菌通過接合、傳遞、轉化等方式在患者與患者、患者與醫護人員之間進行傳播，是目前醫院感染最為重要的途徑。臨床上很難區分CONS的污染與感染，目前認為多次血培養為同一細菌有利于敗血癥的診斷，而Huang等［15］發現除臍靜脈置管以外，單次與多次血培養陽性相對比診斷CONS感染并無明顯區別。侵襲性真菌感染是導致早產兒死亡的主要原因［16］，本研究中近五年真菌已成為醫院感染的第三位病原菌，且均為深部真菌感染，其中近平滑念珠菌為真菌感染主要病原體，遠高于白色念珠菌，值得關注。國內何少茹等［17］報告近兩年來在NICU醫院感染中真菌感染占第一位，應引起警惕。

通過比較VLBWI和ELBWI醫院感染的流行病學和病原菌變化特征，重視NICU內感染性疾病的預防，對新生兒病房醫院感染進行綜合性監測和目標性監測，針對流行規律采取預防措施，可以更有效地防治VLBWI和ELBWI醫院感染。

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