下肢靜脈曲張三種手術方法的隨機前瞻性研究

潘俊峰 周 科 張丹峰 王 耕

湖北省十堰市湖北醫藥學院附屬太和醫院血管外科，湖北十堰 442000

隨著現代外科微創技術的發展和患者對生活質量要求的不斷增高，微創化治療既是外科醫生的機遇，又對其提出了挑戰，應運而生的日間手術在常見病、多發病的診治上，提出了微創、快捷等要求。下肢淺靜脈曲張作為血管疾病中的常見病、多發病，而且因為職業的特殊性，大量女性患者對于微創和美觀的要求也日益增高。近年來，本院應用靜脈腔內激光結合泡沫硬化的雜交手術[1]替代傳統靜脈結扎及抽剝術和靜脈腔內激光治療 （endovenous laser treatment，EVLT），在下肢靜脈曲張的微創化治療方面進行了積極的探索，并取得了滿意的近期療效。2010年4月～2011年10月，將在本院的135例下肢靜脈曲張的手術病例隨機分為A、B、C 3組，對這三種方法進行前瞻性研究，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組病例依照入院時間順序，隨機分組，且均符合以下條件：（1）單純下肢靜脈曲張按修訂后的CEAP分級[2]C2～C4需行手術。（2）初次手術病例。（3）術前均行下肢深靜脈彩超或造影，深靜脈無血栓形成。（4）同一組手術醫生施術。入組病例情況，A 組：男 14例，女31例，年齡 21～67歲，平均 43.2歲；病程最短 3個月，最長23年，平均（8.72±3.24）年，其中，左下肢30例，右下肢 15例；其中，C216例，C315例，C414例。B組：男15例，女30例，年齡23～71歲，平均45.7歲；病程最短6月，最長 35 年，平均（9.21±4.04）年，其中，左下肢 28 例，右下肢17例；C213例，C316例，C416例。C 組：男 16例，女 29例，年齡26～63歲，平均43.2歲；病程最短1月，最長29年，平均（8.44±3.56）年，其中，左下肢 30 例，右下肢 15 例；C215 例，C317例，C413例。分析3組病例的性別、平均年齡、左右側、病程時間、臨床分級經假設檢驗均差異無統計學意義（均P>0.05）。

1.2 手術方法

傳統手術組（A組）：取腹股溝韌帶中點下2 cm平行切口，分別結扎、切斷大隱靜脈5個屬支；距根部0.5～1.0 cm結扎、切斷大隱靜脈近心端，遠心端插入剝脫器至膝下，于遠心端結扎后抽剝出大隱靜脈主干；于術前標記剝脫出小腿部曲張靜脈團或分段結扎。

腔內激光手術組 （B組）：術前準備并調試DIOMED治療儀，設定激光發射功率為12～15 W（主干部分應用15 W，小腿部迂曲靜脈12 W），脈沖時間為1 s，間隔1 s。準備18號帶套管針、超滑導絲、4F或5F直形導管、400 μm直徑光纖。于內踝上方1～2 cm處或膝關節水平大隱靜脈體表投影處進行穿刺或應用彩色多普勒超聲引導法[3]穿刺，并送入導絲、導管、光纖，以光纖頂端的紅外光閃爍為標志，順行將光纖送至腹股溝韌帶下方2～3 cm處。用手壓迫紅外光閃爍標志處，使靜脈壁收縮閉合，同時緩慢后撤導管、光纖并發射激光，完成主干的治療。于術前標記的小腿部曲張靜脈團或明顯迂曲靜脈處，用18號帶套管針多點穿刺插入光纖后同法治療。治療完成后彈力襪或彈性繃帶加壓包扎。注意：（1）發射激光前，將導管后撤1.5～2.0 cm，使光纖頂端與導管頭保持一定的距離。 （2）每個激光脈沖治療0.5～1.0 cm靜脈主干；（3）發射激光時將導管和光纖同步緩慢后撤（根據術前彩超所示靜脈直徑調整后撤速度），而間隔期停止。本組病例脈沖應用40～80個，平均60個左右。

腔內激光結合泡沫硬化手術組 （C組），主干治療同B組，區別在于：以光纖頂端的紅外光閃爍為標志，在送入光纖的同時在體表標記大隱靜脈主干，直至膝關節水平，激光治療也止于膝關節水平；發射激光前用0.5%利多卡因沿標記行局部浸潤麻醉。小腿部曲張淺靜脈不行激光治療。激光治療完成后，根據術前標記，用1%的聚桂醇（中國陜西天宇制藥有限公司）或進口聚乙二醇單十二醚所制的泡沫硬化劑，注入標記血管或血管周邊。治療完成后同樣應用彈力襪或彈性繃帶加壓包扎。注意：（1）取2～3 mL溶液加7～8 mL空氣用Tessari法充分混合成10 mL泡沫硬化劑；（2）膝關節下方扎止血帶，在曲張靜脈處選擇遠心端穿刺，每次注射2 mL泡沫硬化劑；（3）注射后壓迫穿刺點及近心端曲張靜脈；（4）治療完成后，患肢抬高10～15 min。本組病例脈沖應用30～40個，平均33個左右；硬化劑用量為2.5～9.0 mL，平均5.1 mL。

1.3 麻醉方法

A、B兩組均采用連續硬脊膜外麻醉，C組采用局部浸潤麻醉。

1.4 3個月后隨訪情況

設定小腿部出現明顯迂曲靜脈（直徑大于0.5 cm）或靜脈團的患者為復發。3組患者均得到隨訪，無一例失訪；其中，A組無一例出現明顯迂曲靜脈，B、C組均有1例患者出現明顯迂曲靜脈或靜脈團。

1.5 觀察項目

分別統計、分析3組的平均手術時間、平均住院時間和3個月后復發率。

1.6 統計學處理

數據處理采用SPSS 18.0統計軟件，定量資料應用均數±標準差（±s）表示，采用 t檢驗；計數資料比較用 χ2檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

比較平均手術時間及平均住院時間，C組優于A、B兩組，C 組與 A、B 兩組差異有統計學意義（P<0.01）。 A、B、C 3組的3個月后復發率經統計學處理三者相近（P>0.05）。見表1。

表1 3組平均手術時間、平均住院時間及3個月后復發率比較（±s）

表1 3組平均手術時間、平均住院時間及3個月后復發率比較（±s）

組別 例數（n） 手術時間（min） 住院時間（d） 3月后復發率（%）A組B組C組45 45 45 64.2±17.1 43.3±11.5 22.7±6.3 11.2±4.1 9.2±4.3 3.8±0.7 0.00（0/45）2.22（1/45）2.22（1/45）

3 討論

作為大隱靜脈曲張最新的微創手術方法之一，靜脈腔內激光治療（EVLT）有操作簡便、微創美觀等優點。本院從2003年6月始應用DIOMED激光進行EVLT，也取得了較為滿意的療效；但治療中我們發現部分患者在小腿部出現淺Ⅱ度皮膚灼傷，究其原因認為與小腿部迂曲靜脈團與皮膚粘連緊密、發射激光功率偏大、局部激光治療治療時間偏長等有關；在之后的治療中嘗試了注射0.9%氯化鈉溶液[4]、減小發射激光功率、加快光纖的后撤速度等方法，效果仍不能滿意。而在小腿部應用泡沫硬化劑治療，并不增加這一并發癥，且療效滿意。

泡沫硬化劑避免了傳統硬化治療的一系列的并發癥，并且操作極為便捷。從安全性和有效性方面，2003年4月的《歐洲泡沫硬化劑療法協調會議》和2006年4月的《第二屆歐洲泡沫硬化劑療法協調會議》[5-6]肯定了它的有效性和安全性。筆者應用聚桂醇或進口聚乙二醇單十二醚制作泡沫硬化劑，根據術前彩超所示曲張靜脈的直徑選用4∶1或7∶3配制，均取得較為滿意療效。在整組患者中，我們最大劑量應用了9 mL聚桂醇，術后未發現有異常并發癥出現，也證實了它的安全性；而又因價格優勢，國產硬化劑聚桂醇較好地替代了進口硬化劑聚乙二醇單十二醚[7]。

全部C組患者手術全部在局麻下完成，無需禁食和特殊術前準備。本研究中雖未將術后并發癥作為觀察項目，將在以后研究中進一步探討，但臨床觀察中發現術后疼痛較輕且下床時間較早，較符合目前倡導的日間手術離院標準[8]。腔內激光結合泡沫硬化手術有效地避免了小腿部皮膚灼傷、淺靜脈炎等并發癥，又因麻醉原因，術后恢復比單純EVLT治療更加快、更早；因無需在小腿部進行物理性手術，避免了小腿部瘢痕，微創化和美觀度上比傳統手術方式更易讓病患，特別是年青女性患者接受和選擇。本研究中，為避免因潰瘍而影響統計學，選取CEAP分級中C2～C4單側肢體的靜脈曲張作為入組病例。比較3組的平均手術時間分別為 （64.2±17.1）、（43.3±11.5）、（22.7±6.3） min； 平均住院時間分別為（11.2±4.1）、（9.2±4.3）、（3.8±0.7） d； 平均手術時間及平均住院時間，腔內激光結合泡沫硬化手術組優于其他兩組，差異均有統計學意義（P<0.01）。而復發率三者相近（P>0.05）。從以上數據表明，腔內激光結合泡沫硬化手術是一種較為實用、便捷的微創手術方式，值得推廣。

[1]潘俊峰，吳玉竹，周科，等.激光聯合泡沫硬化雜交手術治療大隱靜脈曲張療效觀察[J].中國全科醫學，2011，14（11C）：3863-3864.

[2]美國靜脈論壇CEAP分級國際特別委員會.共識報告—慢性靜脈病變 CEAP 分級法的修訂[J].中華外科雜志，2006，44（1）：59-61.

[3]謝瀟，劉艷萍，王中，等.彩色多普勒超聲引導PICC的方法與價值探討[J].上海醫學影像，2010，19（3）：1933-195.

[4]蔣米爾，黃英，李維敏，等.DIOMED治療下肢靜脈曲張[J].臨床外科雜志，2003，11（5）：318.

[5] Breu FX，Guggenbichler S.European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy[C].Tegernsee，Germany Dermatol Surg，2004，30（5）：709-717.

[6]Breu FX，Guggenbichler S，Wollmann JC.2nd European consensus meeting onfoamsclerotherapy2006，tegernsee，germany[J].Vasc Dis，2008，37（Suppl 71）：S1-S29.

[7]劉小平，郭偉，賈鑫，等.聚桂醇泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的臨床觀察[J].中國藥物應用與監測，2010，7（2）：75.

[8]安燚，王振軍.日間手術的概念和基本問題[J].中國實用外科雜志，2007，27（1）：38-40.