硬膜外小劑量嗎啡聯合靜脈地佐辛與舒芬太尼用于食管癌術后鎮痛的療效觀察

上官明化 謝愛軍 李育蓉 魏秀吾

福建省三明市第二醫院（福建醫科大學臨床教學基地）麻醉科，福建三明 366000

手術后疼痛是指手術后即刻發生的臨床最常見也最需緊急處理的急性傷害性疼痛[1]，可持續7 d以上，若控制不佳或精神抑郁甚至可能發展為術后慢性疼痛。術后疼痛會增加氧耗量，影響心血管、呼吸、消化、泌尿等各項機體功能，嚴重影響患者身體健康及術后康復。嗎啡和舒芬太尼均是臨床常用強阿片類鎮痛藥，常用于治療中重度的急性疼痛，有研究表明復合嗎啡與舒芬太尼用于術后鎮痛能夠起到完善早期鎮痛的協同作用[2]。地佐辛是較新的混合型阿片受體激動拮抗劑，目前有研究表明，地佐辛與嗎啡或芬太尼聯合應用是較好的術后鎮痛方案[3-4]，但綜合嗎啡、舒芬太尼及他佐辛的研究還很少。在術后鎮痛專家共識的指導下，本院以48例擇期食管癌根治術患者為研究對象，觀察硬膜外小劑量嗎啡聯合靜脈地佐辛與舒芬太尼多模式鎮痛方案用于食管癌術后鎮痛的療效及安全性，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2011年12月本院收治的48例擇期食管癌根治術患者為研究對象，其中，男29例，女19例；年齡 41～73歲，平均 56.4歲；體重 55～72 kg；ASA 均為Ⅰ～Ⅱ級；排除合并有嚴重的心血管系統、呼吸系統、中樞神經系統疾病或近期有阿片類藥物用藥史的患者。所有患者依據就診時間隨機分為對照組24例和觀察組24例，兩組患者的性別、年齡、體重、ASA分級等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

采用雙盲對照研究，所有患者均采用硬膜外聯合靜脈的多模式鎮痛方法。所有患者均進行右頸內靜脈穿刺、有創動脈測壓，成功后進行靜脈麻醉；硬膜外麻醉操作視患者臥位為右側，穿刺位置為T6～7椎間隙，常規向頭端置管4 cm，待注入嗎啡。對照組：術畢15 min時硬膜外單次注入嗎啡1 mg+0.9%氯化鈉注射液5 mL，術后靜脈以PCA 2 mL/h輸注舒芬太尼100 μg+咪唑安定3 mg+托烷司瓊5 mg+0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL。觀察組：操作及時間與對照組相同，硬膜外單次注入嗎啡1 mg+0.9%氯化鈉注射液5 mL，靜脈以PCA 2 mL/h輸注舒芬太尼100 μg+地佐辛10 mg+咪唑安定3 mg+托烷司瓊5 mg+0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL。

1.3 監測指標

觀察并記錄兩組患者術后6、12、24、48 h的鎮痛效果，采用視覺模擬評分（VAS評分）來評判，0分和10分分別代表無痛和最劇烈的疼痛，具體評分標準及表現見表1。同時密切觀察并記錄兩組患者出現的不良反應。

表1 視覺模擬評分具體標準及表現

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行統計學處理，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鎮痛效果比較

兩組患者術后均取得了較好的鎮痛效果，兩組術后6、24、48 h的VAS評分差異無統計學意義（P>0.05），但12 h時的VAS評分差異有統計學意義（P<0.05）。詳見表2。

表2 術后不同時間兩組患者的VAS評分（n）

2.2 不良反應

記錄并統計兩組患者術后48 h內嗜睡、惡心嘔吐、低血壓、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應的發生情況，見表3。觀察組的不良反應發生率顯著低于對照組（P<0.05）。

表3 兩組患者不良反應發生情況（n）

3 討論

嗎啡和舒芬太尼都是μ阿片受體激動劑，研究中經硬膜外給予的嗎啡的直接作用靶點是背角特異性的阿片受體，從而產生中樞性的鎮痛、鎮靜作用。腦脊液中的嗎啡將在注入硬膜外后的約3 h達到高峰，起效較慢但藥效作用持久。與此同時嗎啡可能帶來劑量依賴性的呼吸抑制等不良反應[5]。舒芬太尼有靜脈和硬膜外鎮痛等多種用法，與嗎啡不同，舒芬太尼具有親脂特性，與μ阿片受體有更高的親和力，起效更快。故臨床有將嗎啡與舒芬太尼聯合用于術后鎮痛的方案，完善早期鎮痛的同時延長鎮痛時間。但二者合用尤其是劑量較高時往往會帶來較多的副作用[6]。

地佐辛是較新的阿片受體混合激動-拮抗劑，主要通過激動κ受體產生強鎮痛作用，具有起效快且鎮痛時間長的藥代動力學特征。同時它對μ阿片受體具有激動-拮抗雙重作用，有效降低了呼吸抑制和成癮等不良反應的發生率[7]。有研究將地佐辛復合芬太尼用于高齡患者腹部手術后鎮痛，表明聯用地佐辛組的鎮靜效果更好、不良反應更少[8]。為了保證術后鎮痛效果而大幅增加嗎啡或舒芬太尼用量的做法是不可取的，本研究采用硬膜外小劑量嗎啡聯合靜脈地佐辛和舒芬太尼用于食管癌患者的術后鎮痛，從VAS評分反應的鎮痛效果看，觀察組在術后12 h時間點的鎮痛效果明顯優于對照組 （P<0.05），其他時間點差異無統計學意義，但可以看出聯用了地佐辛組患者鎮痛效果達到優良的例數在各個時間點均高于對照組。同時觀察組不良反應發生率（16.7%）明顯低于對照組（54.2%），這可能與地佐辛選擇性激動μ2阿片受體有關，呼吸抑制、惡心嘔吐等現象均有不同程度的減輕。

綜上，硬膜外應用小劑量嗎啡聯合靜脈舒芬太尼及地佐辛的多模式術后鎮痛方案在保證優良鎮痛效果的同時，有效減少了不良反應的發生。

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