兩種不同手術方案治療Pilon骨折的對比研究

馮作強

山東省兗州市兗礦集團興隆莊煤礦醫院外科，山東兗州 272102

Pilon骨折是指累及脛距關節面的脛骨遠端骨折，多為高能量損傷，骨折端粉碎嚴重，常伴有較嚴重的軟組織損傷，術后并發癥多，一直是骨科臨床治療的難題。而Pilon骨折的治療方法沒有定論，常用的治療為解剖鋼板內固定和有限內固定加外固定支架治療，關于這兩種方法的爭論由來已久，為研究這兩種方法對于Pilon骨折的治療療效，2001年3月～2011年10月，筆者采用解剖鋼板內固定和有限內固定加外固定支架治療Pilon骨折48例并進行了嚴格的隨訪對比觀察，分析兩者臨床療效，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組48例Pilon骨折患者，男29例，女19例；年齡21～68歲，平均38.6歲。受傷原因：交通傷34例，高處墜落傷14例；其中，開放性骨折9例。按照Ruedi-Allgower分型：Ⅰ型13例，Ⅱ型25例，Ⅲ型10例。本組隨訪5～46個月，平均16個月。對48例Pilon骨折患者應用不同固定方法進行治療，并根據治療方法的不同，分成解剖鋼板內固定組23例（A組）和有限內固定加外固定支架治療組25例（B組），對所有患者進行隨訪分析，并進行對比研究。兩組患者在年齡、性別、受傷原因及分型等基本資料方面比較，差異無統計學意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

采用連續硬膜外麻醉或者全身麻醉。開放性骨折行急診手術；閉合性骨折均延期手術，抬高患肢，待一周后軟組織腫脹減退后再行手術。

1.2.1 解剖鋼板內固定組 （A組）先以腓骨后外側切口顯露腓骨骨折，復位滿意后用重建鋼板固定，再作小腿前內側切口顯露脛骨遠端及踝關節，解剖復位脛骨關節面后，將解剖鋼板置于脛骨內側，骨缺損取髂骨植骨。

1.2.2 有限內固定加外固定支架組 （B組）先行腓骨后外側切口對腓骨復位固定。再取小腿下段前內側切口約5 cm，顯露骨折端，術中盡量不剝離或定少剝離骨膜，在C形臂X線機透視下撬撥復位，恢復關節面的完整性，將較大的碎骨塊復位，用螺釘或克氏針固定，骨缺損取髂骨植骨。本組采用改良的Bastiani式“T”型支架，在脛骨和跟骨、距骨予以跨踝關節外固定支架固定。

1.3 觀察指標

觀察患者術后切口感染，皮膚壞死，骨不連及骨折愈合時間，踝關節功能恢復情況，并進行統計學分析。

1.4 統計學方法

應用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。選用χ2檢驗的統計學方法以及t檢驗的方法對兩組患者在術后并發癥及療效上進行分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組8例發生切口感染，予以引流和清創后6例愈合，2例將內固定鋼板取出，改行外固定架固定后愈合；6例皮膚壞死，行清創、皮瓣移植術閉合傷口；4例骨折不愈合者行內固定物取出，植骨、外固定架固定后骨折愈合。B組有1例發生切口感染，皮膚壞死1例。兩組在切口感染、皮膚壞死、骨不連及骨折愈合時間上比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 術后并發癥及骨折平均愈合時間在兩組間的比較

關節功能恢復評價標準按Mazur JM等[1]制訂的踝關節癥狀與功能評分標準進行評估。A組23例，優良10例，可9例，差4例，優良率為43.48%；B組25例，優良18例，可5例，差2例，優良率為72.00%。外固定支架組踝關節功能優良率明顯高于鋼板內固定組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

Pilon骨折的治療歷來爭議較多，焦點在于對脛骨骨折的固定方式和手術時間的選擇。Pilon骨折約占脛骨骨折的3%～10%，多為高能量損傷，合并軟組織損傷嚴重，脛骨關節面粉碎，常伴有不同程度的骨缺損，尤其Ruedi-AllgowerⅢ型，脛骨遠端骨折塊嚴重粉碎和移位，臨床治療起來比較困難。Wartson JT等[2]將治療目標歸納為3P，即保護（preserve）骨與軟組織活力、進行（perform）關節面的解剖復位、提供（provide）滿足踝關節早期活動的固定。在選擇手術方法時需要尋求骨折穩定和軟組織完整之間的平衡，對于Pilon骨折嚴重者，置入內固定鋼板時需要進一步剝離軟組織，會使局部血液循環進一步受損，且內固定鋼板占據一定的軟組織空間，術后切口常不能縫合，勉強縫合易發生皮膚壞死、內固定物外露、切口感染、愈合困難，最終導致深部感染的發生[3]。外固定支架則有一定的固定強度，給骨折提供一個良好的愈合環境[4]。

傳統的內固定因鋼板體積較大，置入后不易關閉傷口，皮膚壞死的危險性較大。尤其是對某些開放性骨折，如嚴重粉碎性骨折不能使用鋼板者，或波及到干骺端及骨干需較長鋼板固定而易造成軟組織廣泛剝離者，應用外固定架固定具有明顯的優勢。對于Pilon骨折，如果只用外固定架固定，骨折端常留下一個極不穩定的界面，這樣就增加了骨不愈合、斷釘等并發癥的危險。近年來，有些學者建議對有明顯移位的骨折實施切開復位而后外固定的方法。有限的切開復位內固定結合外固定這種方法是近5年來十分流行的治療手段，特別是對于Ⅲ型Pilon骨折的治療。有限的內固定是指采用小切口的方法對腓骨進行復位和內固定，并在直視下對脛骨遠端的關節面進行復位，而干骺端的復位與固定則依靠各種外固定器械，如經關節外固定器等。這樣可減少軟組織并發癥的發生率，同時，對腓骨進行內固定以及直視下的關節面復位均有助于肢體長度的恢復和提高關節面復位的效果。有報道稱，應用這種方法治療Ⅱ、Ⅲ型的Pilon骨折，可明顯降低術后并發癥的發生率。筆者認為，治療Pilon骨折應考慮如何最大限度保護軟組織，減少術中對軟組織的剝離損傷，同時，爭取關節面的解剖復位，減少感染、骨不連、關節僵硬、創傷性關節炎等的發生率。應用有限內固定結合外固定支架治療Pilon骨折，正解決了上述問題。

有限內固定加外固定支架治療Pilon骨折有如下優點：（1）術中對軟組織及骨膜剝離少，減少了二次創傷，利于創面和骨折愈合，有效避免術后并發癥；（2）有限內固定通過小切口固定主要骨折塊，借助螺紋釘及克氏針有助于關節面的解剖復位與固定，有助于骨折端的對位、對線與穩定；（3）利用外固定的撐開作用，肌腱、韌帶、軟組織可使骨折更好地復位，即韌帶整復作用；（4）外固定支架具有可調性，能及時調整術后成角畸形；（5）手術方法簡單，安全易操作。有限內固定加外固定支架治療符合AO與BO（MO）相結合的骨折治療新概念[5-6]，患者術后可早期功能鍛煉，促進患肢消腫，減少了骨折并發癥。

此外，Pilon骨折的手術時機選擇也是影響預后的重要因素。一般認為軟組織條件良好者手術在12 h以內、真皮發生水腫之前進行，或者5～7 d之后進行。此類患者早期治療均能達到骨折的準確復位，減少骨缺損的程度及骨折斷端的滲血，減輕肢體腫脹程度，防止張力性水泡的形成和感染的發生；而對于軟組織有損傷，特別是切口附近皮膚條件不佳、肢體腫脹明顯、已發生或即將發生骨筋膜室綜合征的患者，目前多不主張急診行切開復位內固定術。本組閉合性骨折均在受傷一周后手術，通過觀察，筆者認為延期手術非常必要。

通過本文對比研究，可以得出結論：對于高能量損傷引起的復雜性和（或）開放性骨折，主要基于軟組織損傷的嚴重程度制定治療方案，軟組織損傷的處理和骨折復位固定分步進行，有限內固定加外固定支架在一定程度上保護了骨與軟組織的活力，且恢復了踝關節的結構完整性和穩定性，為早期關節功能鍛煉提供了保障。有限內固定加外固定支架治療Pilon骨折，術后并發癥少，踝關節功能恢復滿意，尤其是對高能量的RuediⅡ、Ⅲ型Pilon骨折，是臨床上首選的治療方法。

[1]Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis：long-term followup with gait analysis[J].J Bone Joint Surg（Am），1979，61：964.

[2]Wartson JT，Moed BR，Karges DE，et al.Pilon fractures.Treatment protocol based on severity of soft tissue injury[J].Clin Orthop，2000,（375）：78-90.

[3]郭前進，甄相周，王亮，等.有限內固定結合外固定支架治療嚴重Pilon 骨折[J].2011，26（7）：665.

[4]段玉順，田紀周，陳君梅，等.內外固定結合顯微外科技術治療復雜開放性Ⅲ型Pilon骨折的療效觀察[J].中國骨與關節損傷雜志，2008，23（12）：991.

[5]王亦璁.如何理解合理的骨折治療[J].中華骨科雜志，2002，4（6）：6-9.

[6]王立民.有限內固定結合外固定支架治療嚴重脛腓骨骨折及Pilon骨折 23 例療效分析[J].中國醫藥科學，2012，2（4）：86.