老年人慢性病影響因素的健康生態學模型解釋

范 濤，曹 乾，蔣露露，許珍子

隨著人口年齡結構的轉變、社會的變遷和生活方式的改變，人類疾病譜由以傳染病為主轉向以慢性非傳染性疾病(以下簡稱慢性病)為主。近些年來對慢性病的研究不斷有證據證明，慢性病的發生與個人因素、行為和生活方式因素、環境因素等眾多因素有著密切的聯系。這一區別使得慢性病的預防和治療不能完全依賴于傳統的預防和治療措施。針對慢性病，目前研究其預防和控制的理論主要有:健康信念模式、計劃行為理論、價值期望、決策理論以及跨理論模型等。這些模式主要關注于個體水平的行為改變，即已經產生了不利于健康的行為，研究如何改變不健康的行為。健康生態學模型是一個新興的研究領域，將生態學的理論用于研究健康，與上述其他研究理論相比，這一理論更強調從上游策略來促進整個人群的健康［1］。生態學是闡述有機體與它所處環境相互關系的一門學科，認為個體和環境的融合對個體行為的影響已超越了個體自身因素［2］。生態學模型應用于健康領域較為成熟的有行為生態學模型、鍛煉生態學模型等。健康生態學模型指出了影響健康的多層次因素問題，強調所有層次的因素都是縱橫交錯、相互作用于個人、人與人之間、社區、組織、政府等。這種模式假設目標是創造一個健康的大社區環境，提供促進健康的信息和社會支持，使人們有更健康的生活方式［3］。

健康生態學模型結構分為5層:核心層是先天的個人特質，包括性別、年齡、疾病的易感性等;核心層外是個體的行為特點;再外一層是社會、家庭和社區的人際網絡;第四層是生活和工作的條件，包括心理社會因素、是否有工作、職業因素、社會經濟地位、自然環境和人造環境等;最外一層是當地、國家乃至全球水平的社會、經濟、政治、文化及有關政策等［4］，具體見圖1。本研究將可能影響老年人慢性病發生的因素按照健康生態學模型進行分類，建立回歸模型，檢驗影響因素的統計學意義，通過分析得出老年人慢性病患病的影響因素，為改善老年人健康提出建議，也為老年人健康管理提供實證基礎。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究數據來源于2009年中國健康和營養調查 (China Health and Nutrition Survey，CHNS)，數據內容主要包括成人的人口學特征、健康狀況和行為習慣等。本研究對象為60歲以上的老年人，刪除重要字段缺失或存在邏輯錯誤的條目后，得到有效條目2 487條。

1.2 變量選擇 健康生態學模型包括先天的個人特質，個體的行為特點，社會、家庭和社區的人際網絡，生活和工作的條件，社會、經濟、政治、文化及有關政策等。前四項屬于近端社會因素，而最后一項為遠端社會因素，遠端因素中大部分因素只能用于估計對整體人群健康的影響，無法在個人層面定義。因此以前四項內容為分類依據，每一類分別選取合適的變量指標，具體選取變量情況見表1。因變量為是否患有慢性病(否=0，是=1)，本研究中所指的慢性病是指慢性非傳染性疾病。

圖1 健康生態學模型Figure 1 Health ecological model

表1 自變量設置、賦值及統計描述Table 1 Categories and descriptions of the independent variables

1.3 統計學方法 采用SPSS 18.0和SAS軟件整理數據，并進行χ2檢驗和Logistic回歸分析，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 描述性結果 研究對象的平均年齡為 (69.75±7.06)歲;其中男1 169人 (47.0%)，女1 318人 (53.0%);家庭平均人口為 (3.32±1.87)人?；橐鰻顩r:未婚15人(0.6%)，在婚 1 863人 (74.9%)，離異/喪偶 577人(23.2%)，缺失32人 (1.3%)。研究對象的慢性病患病率為61.9%(1 539/2 487)，具體的慢性病患病情況見表2。

2.2 Logistic回歸分析 按分類的因素建立四個模型，第一個模型包含了第一類的因素，第二個模型包含了第一類和第二類的因素，第三個模型包含了第一類、第二類和第三類的因素，第四個模型包含了所有的四類因素，回歸分析結果見表3。

表2 慢性病患病種類及男女患病構成比［n(%)］Table 2 Types of chronic diseases and the composition between men and women

表3 Logistic回歸分析結果Table 3 Logistic regression analysis results

由回歸結果可以看出，每加入一類影響因素，對結果的解釋程度也在不斷增加，其中人際網絡、生活和工作條件兩大分類因素增加后對結果解釋的程度提高最明顯。慢性病的影響因素有:年齡、對疾病的感知、BMI、飲水習慣、家庭人口、是否在職、飲用水獲得方式和人均收入。年齡越大，疾病的感知性越強，BMI越高，家庭人口越少，收入越高，慢性病患病率越高;在職人員、擁有飲水習慣和獲取飲用水來自自來水的這部分人群慢性病患病率更低。

3 討論

3.1 個人特質 個人特質主要指年齡、性別、基因的遺傳性、自我感知等因素。年齡是慢性病的一個重要獨立影響因素。由于慢性病的發生往往是很多因素綜合作用并且持續作用達到一定時間才引起的，所以老年群體的慢性病患病率一般遠高于其他群體。同時大多數慢性病是不可治愈的，醫學的發展又使得人的壽命不斷延長，所以一般情況下，隨著年齡的增加，慢性病的患病率不斷升高。本研究中，性別對慢性病沒有影響，可能是由于采用的是整體的慢性病患病情況指標。將性別與具體的某種慢性病指標做相關分析得出:不同性別的骨折 (χ2=6.295，P=0.012)、中風 (χ2=15.177，P=0.000) 和肥胖(χ2=22.745，P=0.000)患病率間差異有統計學意義。疾病的自我感知性也是一個重要的因素，它是指個體對疾病狀態的主觀體驗［5］，主要反映了個人的心理特征。BMI與高血壓(χ2=30.688，P=0.000)、糖尿病 (χ2=20.105，P=0.000)和老年性骨折 (χ2=2.643，P=0.048)都密切相關。BMI超標主要是由于一方面高熱量食物攝取過多，營養過剩，另一方面運動量不足引起的。BMI超標的主要危害體現在:肥胖和超重引起的骨關節炎是成人殘疾的主要原因，大約58%的糖尿病、21%的缺血性心臟病和8%～42%的某些癌癥歸因于BMI超過 21 kg/m2［6］。

個人特質是最直接作用于健康的因素，很多其他的因素例如環境因素、心理狀況等都是通過作用于個人特質，最終影響疾病的發生。

3.2 個體的行為特點 本研究結果顯示，飲水習慣對慢性病發病有影響。以往調查中顯示60種疾病和傷害與飲酒相關［7］，這些關系大多是有害的;而本研究中，吸煙、飲酒并無明顯影響，但不能忽略這兩個因素。合理控制吸煙以及飲酒習慣，時刻警惕因此可能造成的健康危害十分必要。另外保持飲水習慣的人群比平時不喝水的人群慢性病發病率更低 (OR=0.769)。衛生部公布的《中國居民膳食指南 (2007)》中建議:在溫和氣候條件下生活的輕體力活動成年人每日至少飲水1 200 g。飲水可有效降低血液黏稠度，特別對預防老年性疾病、心腦血管疾病、腦出血等有益處［7］。

3.3 人際網絡 未納入生活和工作條件大類的模型3中，結果顯示，戶口類型和家庭人口數與慢性病的患病情況相關。生活在城市的老年人中慢性病患者比例比農村居民更高，這可能由于城市生活壓力大，缺乏晚輩的關心，同時物質生活富足又缺乏必要的鍛煉等原因造成;另外家庭人口越少，患慢性病的幾率更高，可能由于家庭人口多，老年人在經濟和生活上能夠得到家庭的支持，從而保障健康。這就顯示社會功能對慢性病的影響，主要體現在社會功能差的群體慢性病患病率越高。社會功能反映了一個人的人際網絡情況和社會支持狀況，與個人的心理狀況和情緒特征是相互作用的關系，間接影響個人的健康。

3.4 生活和工作的條件 生活條件可以通過多種機制對健康產生影響。本研究中，是否在職、飲用水獲得方式和家庭人均收入都對慢性病有顯著影響。對老年人，工作是慢性病的保護因素，即工作的老年人更不容易患慢性病，這與有些研究不同［8－10］，這可能是由于老年人適當的工作有利于鍛煉身體，溝通情感，為生活提供了更為舒適的環境。飲用水獲得方式對慢性病也有一定的影響，其中自來水和井水有顯著性差異，說明自來水經過凈化處理，對于人們的健康有一定的促進作用。另外經濟水平一直是影響健康的重要因素，雖然有研究表明收入水平越低的健康狀況越差，但本研究中生活水平越高，更容易罹患慢性病，這可能是因為高質量的生活水平易導致營養過剩及缺乏必要的鍛煉造成。因此，在生活和工作的環境中有利于健康、有利于形成健康行為方式的舉措尤為重要。

4 結論

根據健康生態學模型分析老年人慢性病的影響途徑，主要包括的內容見圖2。

圖2 老年人慢性病的影響途徑Figure 2 Routes of influencing factors on the elderly chronic disease

根據本研究結果，年齡、對疾病的感知、BMI、飲水習慣、家庭人口、是否在職、飲用水獲得方式和人均收入均對慢性病有顯著影響。針對老年人慢性病的影響因素和途徑，慢性病預防和管理的內容應主要包括以下方面，見圖3。

圖3 慢性病預防和管理包含的內容Figure 3 Contents of chronic disease prevention and management

對老年人加強健康教育同時指導其行為方式，對幫助老年人養成良好生活習慣大有裨益;根據結果可知，社會功能弱會提高慢性病患病率，鼓勵家庭的參與和支持、重視心理輔導和社會服務、盡可能提供途徑以促進社會功能，可降低慢性病患病率;良好的生活環境是保證健康的重要因素，創造健康和諧的工作和生活環境對慢性病具有改善作用;在醫療保健方面，建立老年人健康檔案對后期慢性病管理十分重要;在政府的政策保障和社會關心下，預防和管理慢性病工作應內容全面并協同合作。

隨著社會的發展和變遷，健康的影響因素越來越多，并且由于相互的作用而越來越復雜，這在慢性病的發病機制中體現的尤為明顯。健康生態學模型既考慮到了健康的近端影響因素，也考慮到了健康的遠端影響因素，是一個相對比較全面的分析模型。但是對于影響因素間的相互作用以及遠端因素如何通過近端因素作用于健康還有待于進一步的研究。

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