支架成形術治療伴發(fā)眩暈的椎－基底動脈中重度狹窄的療效分析

胡沛霖，王文勝，李喜朋，王建民，周建峰

反復發(fā)作的眩暈常是后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)，椎動脈起始段的重度狹窄是造成后循環(huán)缺血的主要原因［1］。椎－基底動脈狹窄所致的短暫性腦缺血發(fā)作 (transcient ischemia attack，TIA)患者，在早期常采用抗血小板聚集或全身抗凝等治療，但這些患者的腦卒中發(fā)生率依然很高［2］。血管內支架成形術具有安全、微創(chuàng)的特點，近年來已成功地應用于椎－基底動脈中重度狹窄的治療。本研究應用球擴支架成形術治療伴發(fā)眩暈的椎－基底動脈中重度狹窄患者33例，獲得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年5月—2010年5月邢臺市人民醫(yī)院神經(jīng)內科診治的以伴發(fā)眩暈的椎－基底動脈中重度狹窄患者33例為研究對象，其中男27例，女6例;年齡為42～82歲，平均 (63±4)歲。納入標準:(1)以反復發(fā)作性眩暈為主要癥狀住院，可伴有肢體麻木無力、視物成雙等癥狀;(2)經(jīng)全腦血管造影 (digital subtraction angiography，DSA)確診存在椎－基底動脈中重度狹窄，狹窄率≥70%;(3)顱腦MRI檢查確認近3周無新發(fā)梗死灶。臨床表現(xiàn):眩暈33例、肢體麻木無力4例、視物成雙3例、共濟失調2例、構音障礙1例。既往有腦卒中史6例，腦卒中危險因素包括:高血壓28例、糖尿病12例、冠心病5例、長期吸煙19例。

1.2 影像學檢查 患者均行主動脈弓上造影及雙側頸動脈和椎動脈造影，血管狹窄程度測量根據(jù)北美癥狀性頸動脈內膜切除術試驗 (NASCET)的標準［3］，即 (狹窄遠端血管直徑－狹窄部直徑)/狹窄遠端血管直徑。按Mori分型法對責任血管病灶進行分型［4］。患者均行顱腦MRI檢查除外近期腦卒中不適宜手術者。

1.3 治療方法 術前5～7 d常規(guī)口服阿司匹林150 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。術前行碘過敏試驗，行雙側腹股溝區(qū)備皮，術前6 h禁食。24例患者局麻下手術，9例患者在全身麻醉下手術。以Seldinger技術穿刺右側股動脈，穿刺成功后置入6 F動脈鞘，術中全身肝素化。在路圖引導下，以黑泥鰍導絲引導6 F導引導管至患側鎖骨下動脈近椎動脈開口處或患側椎動脈V2段，撤出泥鰍導絲。引入0.36 mm(0.014 inch)微導絲置于椎動脈遠端或大腦后動脈P2～P3段，然后沿微導絲將合適的球囊擴張式支架置入狹窄段，對位準確后，以命名壓釋放支架，支架釋放后立即行狹窄段造影，了解支架狀態(tài)和顱內血管灌注情況。術后監(jiān)測患者的生命體征，自然中和肝素后拔除動脈鞘。術后低分子肝素抗凝治療3 d(5 000 U/次，1次/12 h)，口服阿司匹林150 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，阿托伐他汀鈣20 mg/d，術后3個月停用氯吡格雷，長期服用阿司匹林及阿托伐他汀鈣。術后3個月、6個月、1年復查頸部血管超聲、經(jīng)顱多普勒超聲 (TCD)檢查。

2 結果

2.1 血管狹窄部位及程度 椎動脈起始段狹窄24例 (左椎動脈18例、右椎動脈6例)，基底動脈5例，顱內段4例 (左椎動脈3例，右椎動脈1例)。本組狹窄率為71% ～90%者26例，＞90%的患者7例。其中Mori A型病變25例、Mori B型病變8例。

2.2 支架放置后的效果及并發(fā)癥 33例患者共置入33枚球囊擴張支架，其中置入Firebird支架 (微創(chuàng)醫(yī)療器械上海有限公司)13枚、APOLLO支架 (微創(chuàng)醫(yī)療器械上海有限公司)20枚。33例球囊擴張支架植入均成功，成功率為100%，術后造影顯示殘余狹窄率均＜20%，平均狹窄率從85%(70%～95%)下降到15% (0～20%)。1例基底動脈重度狹窄(90%)患者術后第二天發(fā)生輕度交叉癱瘓，MRI示腦干腔隙性梗死，經(jīng)治療7 d完全恢復出院;其余患者圍術期均未出現(xiàn)手術相關并發(fā)癥。

2.3 近期療效 3個月、6個月、1年隨訪，33例患者無缺血事件發(fā)生，眩暈發(fā)作消失29例，輕度發(fā)作3例，無明顯改善1例。經(jīng)頸部血管超聲、TCD檢查，1年后除2例椎動脈起始部支架內出現(xiàn)再狹窄 (狹窄率＜50%)，其余患者顯示支架內血流通暢，均未出現(xiàn)再狹窄。

病例1，男，68歲，因反復發(fā)作眩暈3次伴左側肢體麻木無力2 h入院，既往高血壓病史20年、糖尿病史6年、吸煙史30年，體檢未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。顱腦MRI未發(fā)現(xiàn)新發(fā)梗死灶，DSA顯示左椎動脈V5段重度狹窄，狹窄率約為85%，病變長度約7 mm，為Mori B型 (見圖1a)。局麻下在右椎動脈起始部置入1枚3.0 mm×1.8 mm球囊擴張支架(Firebird支架)，即刻行DSA檢查，顯示無殘余狹窄 (見圖1b)。術后隨訪1年無眩暈發(fā)作或腦卒中發(fā)生，經(jīng)頸部血管超聲、TCD檢查，顯示支架內血流通暢，未出現(xiàn)再狹窄。

病例2，男，54歲，因發(fā)作性眩暈2次伴步態(tài)不穩(wěn)入院，既往高血壓、糖尿病病史15年，體檢發(fā)現(xiàn)有輕度水平眼震，無其他神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。顱腦MRI未見新發(fā)梗死灶。DSA顯示基底動脈嚴重狹窄，狹窄率約為80%，病變長度約為6 mm，為Mori B型 (見圖2a)。全身麻醉下，在基底動脈置入1枚3.5 mm×1.3 mm球囊擴張支架 (APOLLO支架)。術后即刻行DSA檢查，顯示殘余狹窄＜10%(見圖2b)，術后隨訪1年無眩暈發(fā)作或腦卒中發(fā)生，經(jīng)TCD檢查，顯示支架內血流通暢，未出現(xiàn)再狹窄。

3 討論

有研究表明，癥狀性椎－基底動脈狹窄患者的預后極差，即使采用積極的藥物治療，患者每年由于缺血性腦卒中造成的病死率及永久致殘率仍高達10%左右［5］。對于臨床反復發(fā)作的眩暈患者及時進行血管檢查，發(fā)現(xiàn)血管重度狹窄并及時給予干預，能有效改善患者的臨床癥狀，明顯減少后循環(huán)缺血事件的發(fā)生。

椎－基底動脈狹窄血管內治療的適應證和并發(fā)癥問題，在臨床治療中，我們的納入標準為:(1)經(jīng)正規(guī)的抗血小板聚集或抗凝治療后，椎－基底動脈的缺血癥狀仍不能得到控制;(2) 基底動脈狹窄較為嚴重 (狹窄率≥70%)［6－7］。椎－基底動脈血管內支架成形術常見的并發(fā)癥包括血管破裂、動脈夾層、穿支動脈閉塞、血栓形成及過度灌注等［8－9］。從Mori分型方面，我們選擇Mori A型和Mori B型患者。有研究顯示，Mori C型患者并發(fā)癥發(fā)生率較高，應高度重視，Mori A型和Mori B型患者使用球囊擴張支架治療的安全性較高［9］，本研究結果與其一致。本研究1例Mori B型基底動脈重度狹窄(90%)患者術后第二天發(fā)生輕度交叉癱瘓，MRI顯示腦干腔隙性梗死，由于發(fā)生在支架治療24 h以后，考慮為穿支動脈血栓，藥物治療7 d完全恢復，其余患者圍術期均未出現(xiàn)手術相關并發(fā)癥。綜合多項研究報道椎動脈支架置入后再狹窄的發(fā)生率為10% ～43%［10］。本研究隨訪1年除2例椎動脈起始部支架內出現(xiàn)輕度再狹窄外，其余患者均未發(fā)生明顯支架內再狹窄，考慮與我們所選擇的患者無Mori C型及術后口服用藥規(guī)范和應用阿托伐他汀鈣有關。近幾年的臨床試驗表明，他汀類藥物在改善頸動脈內膜剝脫術和冠狀動脈支架置入術后長期療效中，具有強有力的保護作用［11－12］。

圖1 1a:DSA顯示左椎動脈V5段狹窄，狹窄率約85%，病變長度7 mm;1b:支架置入后即刻血管造影顯示左椎動脈V5段狹窄無殘余Figure 1 1a:DSA shows the V5 of the left vertebral artery about 85%stenosis，lesion length 7 mm.1b:The angiogram immediately after stenting shows the V5 of the left vertebral artery is not residual stenosis

圖2 2a:DSA顯示基底動脈狹窄，狹窄率約80%，病變長度6 mm;2b:支架置入后即刻血管造影顯示基底動脈殘余狹窄率＜10%Figure 2 2a:DSA shows basilar artery about 80%stenosis，lesion length 6 mm.2b:The angiogram immediately after stenting shows residual basilar artery stenosis＜10%

本研究結果顯示，反復發(fā)作的眩暈在臨床工作中一定要給予重視，特別是血管性眩暈不容忽視。眩暈的病因多種多樣，及時進行血管檢查，明確病因，積極進行血管內治療，可以明顯改善臨床癥狀，避免后循環(huán)缺血的發(fā)生。椎－基底動脈狹窄常由于動脈粥樣硬化斑塊引起，斑塊脫落引起后循環(huán)栓塞，會引起嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，內科非手術治療常效果欠佳。血管內支架成形術后，狹窄血管改善，可以改善后循環(huán)的血流供給，緩解臨床癥狀，同時支架的覆蓋還可能有效地預防粥樣斑塊的脫落，降低因斑塊脫落引起腦卒中的風險。本研究在表現(xiàn)為眩暈的患者中經(jīng)DSA檢查共篩選出33例椎－基底動脈中重度狹窄患者，臨床分析其眩暈的病因與椎－基底動脈狹窄有關，支架成形術后眩暈發(fā)作消失29例，輕度發(fā)作3例，無明顯改善1例，具有明顯的臨床療效。

對椎－基底動脈狹窄患者采用血管內支架成形術，結合有關文獻及我們的體會，要保證手術順利成功，除嚴格掌握手術適應證外，還需注意以下步驟:(1)有效的術前準備，正規(guī)的術前藥物治療;(2)擬定完備的介入治療方案，選擇合適的支架; (3)精細的介入操作，支架的釋放要求定位準確。全面分析椎－基底動脈狹窄患者的臨床資料，術前制定個性化的介入治療方案是血管內支架成形術的關鍵。

綜上所述，支架成形術治療癥狀性椎－基底動脈重度狹窄患者具有較高安全性和成功率，特別對發(fā)作性眩暈的癥狀改善及預防后循環(huán)缺血事件的發(fā)生近期療效明顯，但長期療效仍需要進行深入的研究。

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