我國全科醫師教育培訓與能力評估方法探討

陳 倩，江孫芳，顧 杰，祝墡珠

自上世紀九十年代開始，隨著城鄉三級醫療服務保障體系的建立、健全，社區醫療獲得前所未有的迅速發展，全科醫師是社區全科醫療的主要執行者。目前我國社區全科醫師主要由基層醫師經轉崗培訓轉型而來，在全科醫學理念、臨床基本技能、個人綜合素質、社區管理能力方面均不理想，培養一支高質量、高素質、服務社區的全科醫師隊伍勢在必行。本研究總結了近年來我國全科醫師培養的經驗，并對當前如何開展全科醫師教育培訓與能力評估進行探討。

1 我國全科醫師教育和培訓概況

1.1 我國社區衛生服務機構人力資源現況 我國現有從事社區衛生服務的醫務人員年齡偏大、知識結構老化、學歷和職稱偏低，遠遠不能適應社區衛生服務的需求。2010年對全國28個重點城市共5 321家社區衛生服務站的調查顯示，醫師的學歷構成以大專學歷為主，東部、中部和西部分別占35.2%、40.5%和42.3%;醫師職稱構成中，高級職稱的比例東部、中部和西部分別為10.5%、18.1%和17.1%，中級職稱分別為35.2%、47.8%和47.1%，初級職稱分別為54.3%、34.1% 和 35.8%［1］。

北京市18個區縣的20 754名衛生技術人員中，社區醫師8 430人，社區護士5 211人，醫護比為1.6:1。25歲以下者占14.4%，25～34歲者占28.0%，35～44歲者占27.7%，45～54歲者占20.3%，55～59歲者占7.1%，60歲及以上者占2.5%。學歷以大專為主，占41.6%;其次為中專、技校和高中，占34.7%;社區醫師中以大專和本科學歷者較多，分別占40.5%和34.2%;社區護士學歷以中專、技校和高中為主，占50.4%。社區衛生技術人員的職稱構成，中級占32.7%，初級占29.5%。初、中、高級職稱人員的比例為8.5:5.5:1，社區醫師的職稱以中級 (37.8%)和初級 (27.2%)為主，社區護士以初級/師 (31.1%)和初級/士 (32.2%)為主［2］。

上海市閘北區的一項資料調查了9個社區衛生服務中心的衛生技術人員 (醫生、護理、藥劑、醫技、公衛)707名，其中全科醫師162名、護理人員224名、公共衛生醫師73名，三者之比約1:1.38:0.45，護理及公共衛生人員缺乏。30歲以下人員157人 (22.2%)，31～40歲213人 (30.1%)，41～50歲90人 (12.7%)，50歲以上247人 (34.9%)，年齡結構呈啞鈴狀分布。本科及以上學歷人員159人 (22.5%)，大專學歷247人 (34.9%)，中專及以下學歷 301人(42.6%)，其中共有大專學歷以上臨床、公衛醫師228人，占67.7%，與《上海市2006～2010年衛生人力發展規劃》中要求到2010年社區衛生服務中心在崗執業醫師大專及以上學歷達到80%還有一定的差距。初、中、高級職稱人員的比例為146:26:1，初級職稱比例過高，而中、高級職稱人員不足［3］。

1.2 我國全科醫師教育和培訓現況 國外全科醫學教育主要包括:(1)醫學生的家庭醫學學科教育;(2)家庭醫學住院醫師培訓;(3)家庭醫師的繼續醫學教育。我國的全科醫學教育模式有:(1)高等醫學院校全科醫學知識教育;(2)畢業后全科醫學教育;(3)全科醫師崗位培訓;(4)全科醫師繼續教育。

當前我國全科醫學教育的另一種重要形式是針對在職人員的全科醫學崗位培訓，這是我國接受全科醫學教育人數最多的教育方式。由于參加全科醫學崗位培訓的人員原來接受普通醫學教育的程度有很大差異，從大學本科到專科、中專及中專以下都有，這些人員實際的普通醫學知識水平懸殊。應從我國全科醫學崗位培訓的實際情況出發，根據學員的具體情況，在進行全科醫學專業知識教育的同時適當強化普通醫學知識，尤其是與全科醫學緊密相關的交叉性學科知識。在培訓過程中要重視培訓效果的評估，及時調整培訓計劃、教學方式。

1.3 我國全科醫師崗位培訓需求調查 北京市衛生局對城八區137個社區衛生服務中心、524名社區衛生服務人員的調查資料顯示，社區全科醫師有強烈的培訓意愿，81.1%的全科醫師認為崗位培訓對于提高個人專業技能有幫助，81.7%認為有必要接受崗位培訓;但培訓內容重復性過高，并且缺乏實踐內容是現有崗位培訓存在的主要問題，當前社區的實際培訓需求主要集中在臨床實踐技能、慢性病康復與管理、社區常見病診治及行為醫學技能運用方面;62.4%的全科醫師認為理論與實踐相結合是最佳的教學方式，而對于目前常用的專題討論和單純理論授課的認同率僅為13.0%和2.2%［4］。

山西省2 050名社區醫師的問卷調查顯示，社區醫師對全科醫學概論、急診醫學理論與技術、各科臨床實踐技能、健康教育與健康促進等培訓內容的需求程度較高，應答比例均在90%以上;社區醫師對全科醫師崗位培訓時間、地點、方式、教材、形式的選擇分別以6～12個月、臨床教學醫院、在崗執業培訓、全國統編教材、理論講授案例討論和科室輪轉最多［5］。

1.4 我國全科醫師崗位培訓現有問題 我國全科醫師崗位培訓的問題主要集中在:(1)課程設置缺乏針對性，難以調動學員們學習的積極性;(2)學員年齡、層次、要求參差不齊，難以形成規范、統一的教學體系; (3)全科醫學師資不足，缺乏社區指導教師，部分社區醫師有豐富的實踐經驗、但缺乏帶教能力;而臨床培訓基地的部分教師全科醫學理念不強，臨床教學中沒有充分體現全科醫學思維方式和醫療特色; (4)缺乏評估、反饋機制，使培訓流于形式;(5)全科醫師社區實習基地尚未健全。

2 我國全科醫師教育和培訓方法探討

2.1 對象 我國目前的全科醫師教育培訓對象主要為兩大類:(1)社區衛生服務中心的在崗全科醫師，包括住院醫師 (低年、高年)、主治醫師和副主任醫師;(2)畢業后專科醫師培訓中的全科專業醫師，包括應屆畢業醫學生和低年住院醫師。

2.2 目標

2.2.1 ACGME的六項核心能力 美國畢業后醫學教育認證委員會 (The Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME)于1999年提出醫學教育培訓中的六項核心能力，包括診治病人 (patient care)、醫學知識 (medical knowledge)、人際溝通能力 (interpersonal and communication skills)、職業精神素養 (professionalism)、基于實踐的學習與改進 (practicebased learning and improvement)、基于醫療體系的行醫 (system－based practice)，并針對這些能力建立、健全了相關的住院醫師考核、評估體系［6］。根據我國全科醫療的實際情況，這六項核心能力可轉化為五項培訓目標:即與疾病相關的目標(醫學知識與臨床技能)、與病人相關的目標 (在診治病人時充分考慮病人情境、遵醫性、成本效益等)、與服務體系相關的目標 (有效利用當前醫療服務體系、協調社區資源、通過團隊合作、進行社區管理)、與職業價值觀相關的目標 (培養高尚的職業精神素養)、與自身及職業發展相關的目標 (在醫療實踐中具備自我學習、自我評估、自我發展的能力)。

2.2.2 全科醫師的職能訓練 全科醫師的職能主要體現在四個方面:(1)基層醫療，掌握較系統的專業知識，具備全科醫學思維能力和診療手段，同時應具備自我學習、自我提高的能力;(2)預防醫學，具備三級預防觀念，并能在門診和社區服務中有效運用與實施;(3)行為醫學，能將行為科學知識與技術應用于疾病的預防、診斷、治療、康復之中; (4)社區醫學，善于利用各種社區資源，進行團隊合作，具有良好的社區綜合協調與溝通能力。

2.3 教育培訓與能力評估方法

2.3.1 理論基礎 學習金字塔與能力金字塔是當前進行教育培訓和能力評估的兩大理論支柱。學習金字塔 (learning pyramid)模型 (見圖1)是美國緬因州國家訓練實驗室的研究成果，這一理論最早由美國學者、著名的學習專家愛德加·戴爾發現并提出的。它用金字塔模型和具體數字直觀地展示了采用不同教學方法進行教學活動，學習者在2周后的知識保留率差異很大，其中傳統的理論授課學習效果最差 (僅為5%)，而閱讀、視聽及演示教學的效果也不理想 (分別為10%、20%和30%)。因此，傳統的臨床教學培訓方法正受到教師和學習者的質疑，提倡以學習者為中心的創新教學法正逐步在臨床醫學教育中開展應用。在學習金字塔中可以看到，小組討論、操作實踐和立即應用的學習效果最為顯著，學習者2周后的知識保留率均在50%及以上，甚至可達90%。如何在全科醫師培訓中科學運用各種創新教學方法，是進行教學培訓計劃設計的一項重要議題，也是解決目前我國全科醫師教育問題的主要手段。

圖1 學習金字塔模型Figure 1 Learning pyramid model

Miller于1990年提出能力金字塔的概念 (見圖2)，把臨床醫學教學分為知識記憶 (know)、知識整合 (know how)、知識轉化 (show how)和知識應用 (do)4個階段［7］，形象地說明了醫學生和臨床醫師在學習過程中由知識積累到臨床實踐能力形成、發展的過程。在全科醫師的教育培訓中應注重臨床實踐教學，著力于培養臨床思維、技能和實際臨床工作能力，并對實際效果建立有效的評估、反饋體系。

圖2 能力金字塔模型Figure 2 Competency pyramid model

2.3.2 臨床能力培訓方法 在對全科醫師進行崗位培訓和畢業后培訓時，應根據學習目標、學習周期、學習者特性設計相應的培訓計劃，選擇適宜的教學方法 (見表1)。

2.3.3 臨床能力評估方法 目前國內外用于臨床能力考核與評估工具種類繁多，根據能力金字塔理論可以選擇運用適當的工具，其4個階段均有其相對應的考核與評估方法 (見表2)。知識記憶階段主要采用傳統的方法進行醫學知識測試 (factual tests)，包括簡答題 (essay question)、訓練期中測試 (in training exam，ITE)等;知識整合階段多采用模擬臨床情境的測試方法 (clinical context based tests)，如病案討論 (case based discuss，CbD)、口試 (oral examination)、多重選擇題筆試(multiple－choice question，MCQ)等;知識轉化階段強調臨床能力的評估 (competence assessment)，目前國內外最多選用的方法包括迷你臨床演練評估 (Mini－CEX)、臨床操作技能評估 (DOPS)、客觀結構臨床測試 (OSCE);知識應用階段則多選用實際工作表現的評價方法，如學習歷程記錄 (student portfolio)、導師評議 (preceptor rating)、360°評估 (360°evaluation)、醫學記錄審查 (medical record audits)等。在進行全科醫師崗位培訓和畢業后培訓時，也應根據學習周期、學習者特性、考核目標選擇適宜的考核評估方法，了解教學培訓的成效 (見表2)。

表1 全科醫師崗位培訓與畢業后培訓教學方法比較Table 1 Comparison of GP training approaches between in－service training and post－graduate training

表2 全科醫師崗位培訓與畢業后培訓考核評估方法比較Table 2 Comparison of assessment approaches between in－service training and post－graduate training

3 討論

3.1 了解學習者特性與需求 目前接受全科醫師教育培訓對象主要為在崗的社區全科醫師和“5+3”模式的畢業后全科專業醫師。在崗社區全科醫師均有一定的臨床與社區工作經驗，但年齡跨度大、學歷層次偏低、專業背景參差不齊，受訓期限一般較短，其對培訓的要求及期望值較高，希望在短期培訓中提高臨床能力;畢業后培訓的全科醫師絕大多數為應屆畢業醫學生，資歷相近，受訓期限長達3年，易于接受新的教學模式與培訓方法，需要完成從醫學生向社區全科醫師角色的轉化。

3.2 科學運用各項教學評估方法 在崗培訓時應依據受訓社區醫師的實際需求 (如學歷水平、職稱等級、接受能力、工作情況)采取脫產、半脫產的方式開展系列主題培訓、周期進行，培訓內容著重專業知識新進展與運用，選擇講座結合案例討論、教學研討會、診療實踐等方法，形成以問題為中心、實踐為手段、社區為基礎的教學方式，采用多重選擇題筆試及病例報告 (MCQ/CbD)、迷你臨床演練評估及臨床操作技能評估 (Mini－CEX/DOPS)評價培訓效果。

畢業后全科醫學教學則分為理論學習、臨床教學基地培訓和社區教學基地實踐3個階段分段分級系統培訓，在教學形式上除課堂授課、床旁教學外，采用包括以問題為導向的教學方法 (PBL)教學、角色扮演、標準化病人、病例討論等多種方式結合，著重培養學員的臨床能力和醫患交流能力［8］。理論學習階段可采用多重選擇題筆試及訓練期中測試考核醫學知識的記憶、整合情況，臨床和社區基地教學階段可選擇迷你臨床演練評估、臨床操作技能評估、學習歷程記錄、導師評議及360°評估等方法評估知識轉化、應用能力，畢業考核時采用客觀結構臨床測試的考核方式，能較好地評價學員的臨床知識、技能與態度，全方位評估學員的臨床能力。

3.3 建立整合式教學評估體系 見圖3。全科醫師的臨床能力較低一直以來是發展我國全科事業的阻力，目前內容重復、理論脫離實踐的教學培訓模式及形式單一的考核方法無法真正有效提升和評估全科醫師的實際臨床能力。整合式教學－評估理念提倡將醫學理論知識學習、臨床實踐技能教學、臨床能力考核評估三者有機結合，注重全科醫師的能力培養，整合運用多種教學方法提升培訓品質，同時對全科醫師進行全方位、多面向的能力評估，明確培訓效果。

圖3 整合式教學－評估體系Figure 3 Integrated training－assessment system

1 江震，陳任，楊正夫.我國社區衛生機構人力資源的研究現狀［J］.中國全科醫學，2010，13(8):2449.

2 沈沁，楊瑤，黃亞芳，等.北京市社區衛生服務機構衛生人力資源現況研究［J］.中國全科醫學，2009，12(23):2169－2172.

3 周洲，李哲，王光榮，等.上海市閘北區社區衛生人力資源現況及對策研究［J］.2010中國衛生人才發展論壇論文匯編:354－358.

4 張天慧，吳群鴻，李鵬.北京市城八區全科醫師崗位培訓現狀與需求分析［J］.中國醫藥指南，2009，7(16):17－18.

5 肖傳實.山西省社區醫師對全科醫師崗位培訓的需求［J］.中國全科醫學，2010，13(1):10－12.

6 David C Leach.The ACGME Competencies:Substance or Form? ［J］.Journal of the American College of Surgeons，2001，3(192):396 －398.

7 Miller GE.The assessment of clinical skills/competence/performance［J］.Acad Med，1990，65:S63－S67.

8 江孫芳，壽涓，張向杰，等.上海市全科醫師規范化培訓的教學與考核—復旦大學附屬中山醫院的實踐與思考［J］.中華全科醫師雜志，2011，10(2):115－118.