對基本藥物制度實施核心問題的思考

李 穎

（首都醫科大學衛生管理與政策學院 北京 100069）

1 基本藥物制度實施概況

2009年國家啟動基本藥物制度，將307種基本藥物全部納入基本醫療保險藥品目錄，并在一些地區基層醫療衛生機構全部配備使用基本藥物，實行零差率銷售。基本藥物制度的實施作為新醫改重點工作之一，既是醫藥衛生體制改革的重大探索，也是我國促進健康公平的重要民生工程。基本藥物制度實施以來取得的顯著成績包括：強化組織，保障基本藥物制度穩步推進（各地區基本藥物增補品種見表）；基本藥物價格進一步降低，群眾得到實惠；基層醫療機構全部配備使用基本藥物，零差率銷售。

2 基本藥物制度實施的核心問題

基本藥物制度的實施是一項系統而又復雜的工程，在推進的過程中，不可避免地會遇到各種問題，主要體現在政策制定、執行和使用三個方面。

2.1 基本藥物制度的政策制定

首都醫科大學在對衛生管理人員、社區醫生、社區中心管理人員、藥企和藥品配送企業等基本藥物制度相關個體訪談的基礎上，歸納出國家基本藥物制度的政策制定涉及目錄遴選，目錄使用，補償機制的建立，法律約束機制等。

2.1.1 基本藥物目錄遴選

國家基本藥物目錄的遴選是一項系統工程。從當前來看，我國基本藥物目錄遴選機制的建設和衛生評估技術還處于萌芽階段，沒有形成體系；藥物目錄遴選方法仍然停留在以綜合性、宏觀性和概念性為主的階段。

表 目前已公布的21省（直轄市）基本藥物增補品種數匯總（單位：種）

圖 藥品零差率銷售案例（以北京市2007年數據為例）

在首都醫科大學的調研中，筆者發現基本藥物目錄遴選不夠科學，目錄內用藥過于陳舊，沒有考慮到地區的差異性和居民疾病譜的變化。社區醫院作為基本藥物使用的主體，其面對的主要是慢性病、常見病和多發病的治療，其中又以慢性病為主，但是，基本藥物目錄中慢性病治療的藥品明顯不夠、不全，且與二、三級醫療機構的用藥習慣存在較大差異，基本藥物并不只是低價藥，更應該是大多數居民都需要的常用藥。

2.1.2 基本藥物目錄的使用

基本藥物目錄的使用包括基本藥物目錄的分類管理及基層醫療機構與二、三級醫療機構診療標準和用藥目錄的統一兩個方面。

基本藥物目錄分類管理反映的是城鄉居民用藥偏好差別的問題。我國基本藥物用藥習慣城鄉差異明顯，城市居民對藥品的價格不敏感，更看重醫療需求的滿足，農村居民對藥品價格比較敏感，藥品價格低廉是其主要的考慮因素，因此，在基本藥物目錄的使用上，應當體現城鄉差異。

基層醫療機構和二、三級醫療機構診療標準和用藥目錄的統一，是發揮基層醫療機構功能，實現轉診制度的基礎。調研中，筆者發現由于基本藥物目錄只在基層醫療機構使用，對二、三級醫療機構沒有約束機制，二、三級醫療機構使用的大部分藥物在基層醫療機構無法使用，而藥物使用中用藥依賴性的特點，直接造成轉診制度難以落實。

2.1.3 補償機制的建立

補償機制的建立是國家基本藥物制度建立的基礎。據衛生部原衛生經濟研究所《2009 中國衛生總費用研究報告》指出，2008年全國藥品費用總支出為6202.4億元，按照全國30%的基層醫療衛生機構推廣使用基本藥物、使用比例70%、加價率15%估算，各級財政全額補償需投入170億元左右。以北京為例，北京從2006年開始在社區醫療機構實行“零差率”售藥，北京市政府針對15%的差額部分應給予財政補貼3億元，但是調研中，筆者發現財政補償很難到位，補償力度也不足。而且，在藥品實行零差率銷售之后，更多的讓利并沒有惠及群眾（見圖）。

社區醫療機構技術力量有限，多半收入都是靠賣藥，這是實行零差率之前所有社區醫療機構的真實“行情”。而在實行零差率之后，即使有財政補貼，但醫療機構的收益仍大不如前，最直接的體現就是醫護人員的收入明顯減少了。政府如何實現藥品加成的徹底取消？零差率承諾背后的補償資金由誰來補、補多少、怎么補？這些問題不明確，基層醫療機構對基本藥物的使用就不會有動力。

2.1.4 法律約束機制

基本藥物制度缺少法律約束是當前存在的主要問題。在基本藥物的招標采購環節，具體表現為某些低價的基本藥物往往沒有企業愿意生產，即使在招標采購過程中通過打包采購的方式競得此類基本藥物，最后也往往遭到棄標。此外，在基本藥物的流通和配送環節，同樣沒有針對性較強的法律或規章進行約束。

2.2 基本藥物制度的執行

基本藥物制度的執行是相對于政策制定而言，具體指基本藥物的生產和流通。保證可靠的、高質量的藥品供應體系，促進有效的藥品儲存、流通和調配是基本藥物制度良性發展的目標之一。筆者認為基本藥物制度執行的關鍵在于招標、價格、行業標準建立等三個方面。

無論是基本藥物，還是非基本藥物，其招標采購總是存在眾多的爭議。在基本藥物招標采購過程中，價格與數量不匹配是最主要的問題。基本藥物價格的問題又集中在政府對藥價的控制上。國家發改委對藥品的24次降價雖然源于市場均價，執行的卻是“一刀切”的政策。這一做法雖然初衷是好的，但是卻違反了價格機制的自身規律。藥品的價格跟藥企所選用的原材料、運營成本和科研投入息息相關，投入高，藥品質量高，其價格也會偏高，但價格偏高不應是要求降價的唯一原因。而且，基本藥物并不意味著一定是低價藥或廉價藥，如果一味的壓低價格，最終的結果還是會損害患者權益。此外，還應盡快建立藥物配送行業的行業標準，提高準入門檻，避免無序競爭。

2.3 基本藥物的合理使用

基本藥物的合理使用是指通過宣傳教育加強群眾對基層醫療機構職能的認識與合理用藥的宣傳。在首都醫科大學對某社區門診患者的基本藥物制度認知和用藥行為變化的問卷調查中，筆者發現，超過80%的居民對基本藥物、零差率用藥持絕對支持的態度，并且居民已經感受到了基本藥物制度實施以來藥物價格的下降和獲得藥物的方便。調查也發現大多數居民在用藥選擇上仍然偏向大醫院的處方，而且對于社區醫療機構缺乏二、三級醫院的配藥不滿。

此外，調查中還發現，患者更換藥物多是由于社區醫生的建議，社區醫生在患者用藥行為方面仍然居于主導地位，因此，基本藥物制度的實施很大程度上仍需要社區醫生的引導。

3 對基本藥物制度實施的思考

基本藥物制度重在實施，其兩個關鍵點在于：基本藥物能否滿足居民的基本用藥需求；能否保證基層醫療衛生機構的費用補償。

3.1 滿足居民的基本用藥需求

基本藥物能否滿足居民的基本用藥需求屬于藥物目錄的遴選問題。當前，基本藥物目錄的遴選已經具備循證醫學的觀點，在遴選程序上也充分體現了決策方和評估方的作用，但是在具體遴選方法的運用上仍需要做進一步研究。當前，基本藥物目錄遴選由國家相關部委組成遴選評審小組，在全國范圍內選擇具有較高水平的臨床醫學和藥學專家組成藥物遴選專家組，并聘請臨床醫學、藥物經濟學、醫療保險、衛生管理專家組成專家咨詢小組對遴選提供咨詢和建議。但是，遴選委員會中長期缺乏公共衛生政策專家，因此也就對社會經濟發展水平、政府衛生投入策略、疾病負擔等缺乏比較深入的研究和把握。

此外，如前文所述，我國城鄉差異下城鎮居民與農村居民用藥習慣存在重大差異，基層醫療機構和二、三級醫療機構的備藥也存在差異，如何在藥物目錄遴選中體現城鄉及不同級別醫療機構之間的差異也是今后基本藥物目錄遴選所需要考慮的重要因素。

3.2 保證基層醫療衛生機構的費用補償

“零差率”售藥是基本藥物制度實施的保障。不過，為了保證基層醫療機構的正常運行，改變以藥養醫機制，相應的補償機制在零差率實施后也應盡快建立起來。就補償機制而言，單純依靠國家財政補償是不現實的，建立包括政府加大投入、醫療機構績效工資改革、加大公共衛生服務投入、醫保支付方式改革等綜合配套措施的多渠道補償機制才是基本藥物制度實施的發展方向。

[1] 衛生部.國家基本藥物目錄(基層醫療衛生機構配備使用部分)(2009 版)[Z].2009-08-18.

[2] 曹政.基本藥物補償機制面臨“大考”[N].健康報，2010-03-03.

[3] 中國藥學會醫藥政策研究中心.完善我國基本藥物制度研究報告[R].2010(11).