上尿路結石微創治療臨床研究

何應標

廣東省佛山市南海區大瀝醫院，廣東佛山 528231

上尿路結石微創治療臨床研究

何應標

廣東省佛山市南海區大瀝醫院，廣東佛山 528231

目的 臨床觀察研究上尿路結石微創治療的效果。 方法 根據患者結石的位置及大小，有針對性的選擇：腹腔鏡切開取石術、經皮腎鏡碎石術、輸尿管鏡碎石術、體外沖擊波碎石術，術后復查隨訪，觀察臨床療效。結果 4種手術方式對患者的臨床療效差異無明顯的統計學意義，每種手術都有其適應證，合適的手術不但能夠顯著提高患者的臨床療效，而且能夠有效減少術后并發癥的發生。結論微創手術治療上尿路結石可靠安全，必要時可以結合多種方法、優化方法治療。

上尿路結石；微創；治療；結石

尿路結石是泌尿外科的多發病，其中上尿路結石的發病率要明顯高于下尿路結石的發病率[1]。目前上尿路結石的治療方法已經由傳統的開放手術轉化成以微創手術治療為主的新型治療模式。臨床上主要選擇的微創治療方法有：體外沖擊波碎石術、輸尿管鏡碎石術、經皮腎鏡碎石術及腹腔鏡切開取石術等。現將使用以上各種方法治療160例上尿路結石的臨床手術情況報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

160 例患者均為我科2010年1月～2011年12月收治的患者，其中，男性患者共有100例，女性患者共有60例，最小年齡為21歲，最大年齡為69歲，平均（35±7）歲。患者結石的直徑大小在0.5～2.5 cm。

1.2 治療方法

1.2.1 本文所觀察的160例患者中，按照4種微創手術所適應的情況不同，將患者按照手術適應證分為4組。（1）體外沖擊波碎石術：單個的尿路結石或結石數小于3枚，單個結石的直徑不超過2 cm，多個結石的每個結石直徑不超過1.2 cm。且患者腎功能正常；共68例。（2）輸尿管鏡碎石術：適用于中、下段輸尿管結石，平片不顯影結石，因肥胖、結石硬、停留時間長和經ESWL治療后并發的患者；共36例。（3）經皮腎鏡碎石術：適用于＞2.5 cm的腎盂結石，部分腎盞結石及鹿角形結石。共32例。（4）腹腔鏡切開取石術：適用于輸尿管結石＞2 cm，或經ESWL、輸尿管鏡手術治療失敗者。共24例。

1.2.2 4 種手術方法：（1）腹腔鏡切開取石術的24例患者，采用全身麻醉，在腋中線髂嵴上方作切口，鈍性分離腰背部筋膜，建立氣腹后導入觀察鏡，直視下于腋后線、腋前線十二肋緣下分別穿刺置入戳卡，后分離輸尿管并尋找結石，并取出結石，留置雙J管，腹膜后放置引流管。（2）經皮腎鏡碎石術的32例患者，采用硬膜外麻醉，B超下定位，穿刺理想腎盞，逐步擴張后置入腎鏡，尋找輸尿管及結石，超聲碎石，留置雙J管及造瘺方法。（3）輸尿管鏡碎石術的36例患者采取硬膜外麻醉，經尿道向患側輸尿管插入輸尿管鏡，用連續脈沖式氣壓彈道將結石粉碎至3 mm以下，5 mm左右大小的結石可以使用取石鉗鉗出，留置雙J管的方法。（4）體外沖擊波碎石術的68例患者使用碎石機，不采取麻醉措施，B超下定位，使用電壓為15 000伏特，頻率為小于4 000次體外碎石治療。

1.3 療效評估標準

術后復查，治療成功的病例為結石完全取出或是殘余結石的直徑大小在4 mm以下，治療失敗的病例為殘余結石直徑大小在4 mm以上或是結石未破碎。

2 結果

4 種微創手術方法下的臨床治愈率統計如表1。

表1 4種微創手術方法下療效比較（n）

由表1可見，4種微創治療的手術治愈率各不相同，同時臨床觀察顯示，每種手術術后患者的并發癥數量及嚴重程度亦不盡相同。

3 討論

上尿路結石微創手術有很多，本次研究的4種治療方法的臨床療效存在差異。腹腔鏡下及經皮腎鏡下取石直觀準確，成功率高；輸尿管鏡碎石技術是近年開始發展進行的取石手術。對于較大的輸尿管結石亦適宜，但容易導致術后上尿路結石碎石返回腎盂，形成殘石、漏尿等并發癥，對于手術醫師及麻醉師的要求相對較高；體外沖擊波碎石術因為受到結石大小的影響，對于結石直徑大小在1 cm以下較為適宜首選。4種方法下治療上尿路結石的效果都較為滿意，復查結果顯示無漏尿，無輸尿管狹窄等并發癥。本研究中臨床療效的差異主要與醫師手術掌握程度、結石的大小等有關。

腹腔鏡切開取石術是20世紀伴隨著腹腔鏡技術的問世而出現的，并得到了快速的發展。該種方法的最佳適應指征是腎外型腎盂結石，結石較大、存在時間較長并有纖維肉芽組織等明顯增生的輸尿管結石病變患者。腹腔鏡下微創手術具有解剖標志清楚、安全可靠等優點，可以同時處理輸尿管各段的結石，因其入路直接，容易分離顯露出腎臟及尋找到輸尿管，采用腹腔鏡手術治療上尿路結石可以獲得類似于開放手術的療效，并且損傷小、恢復快。經皮腎鏡碎石術是通過穿刺擴張的腎造瘺通道來取出腎盂內的結石，目前通過聯合使用氣壓彈道碎石、超聲碎石及負壓吸引等設備[2]，明顯地提高了經皮腎鏡取石術的成功率，此法已經成為輸尿管上段結石的重要治療方法。輸尿管鏡碎石術治療輸尿管結石的療效已得到公認，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術以其設備技術簡單、價格低廉、損傷小，得到了推廣和普及[3]，它不但可以擊碎任何成分的尿路結石，還可以擴張狹窄的輸尿管壁而達到類似于開放手術的療效，且能夠同時處理結石合并的息肉。

體外沖擊波碎石術在治療上尿路結石的新技術被認為是開創了人類醫學史上非開放性手術治療尿路結石的新紀元[4-6]。目前體外沖擊波治療結石的適應證已經擴大到了整個尿路，體外沖擊波碎石機根據波源的不同可以分為三類，即液電式、電磁式及壓電式，該法非侵入性、無疼痛性的治療方法仍然不失為是多數上尿路結石的首選微創治療方法。

在臨床上微創治療上尿路結石，我們建議，結合每位患者的臨床特點有針對性的選擇手術治療方法，不僅能夠顯著提高患者的臨床療效，而且能夠有效降低患者的術后并發癥的發生。

[1]古勇.微創經皮腎取石術治療上尿路結石35例[J].現代中西醫結合雜志，2010，19（28）：3630-3631.

[2]張雄，程偉，黃捷，等.微創經皮腎鏡取石術治療69例上尿路結石的臨床分析[J].重慶醫學，2011，40（33）：3352-3353.

[3]周四維，祖雄兵，寧坷平.上尿路結石微創治療現狀與進展[J].現代泌尿外科雜志，2010，15（3）：161-164.

[4]吳天俊.上尿路結石微創技術的研究進展[J].微創醫學，2010，5（5）：494-496.

[5]李凱，鐘明，唐順利，等.復雜性上尿路結石微創綜合治療的臨床應用研究[J].臨床泌尿外科雜志，2010，26（1）：1-4.

[6]甘能中.上尿路結石微創治療方法的進展[J].微創醫學，2009，4（5）：553-555.

R691.4

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1674-4721（2012）07（a）-0254-02

2012-04-17 本文編輯：馬 雙）