珍冰散外敷結合全程監控預防壓瘡的臨床效果觀察

王 嫻，張 潔，魯劍萍

(上海中醫藥大學附屬市中醫醫院，上海 200071)

壓瘡又稱為壓力性潰瘍。多年以來，一直是臨床護理工作中的棘手問題［1］。據國內不完全統計，僅住院患者的壓瘡發生率就達到5.1% ～22.1%［2］。國外報道，148所急診護理機構壓瘡的發生率為9.2%，而在專科醫院和福利性醫院達到23% ～27.5%［3］。壓瘡一旦發生會增加患者痛苦，影響疾病的恢復，提高醫療費用，有研究表明，一旦有壓瘡發生，護士的工作量將增加50%［4］。傳統預防壓瘡發生的護理方法是在已經發紅的骨骼隆突部位進行按摩，然而，按摩會導致局部皮膚血流受阻，局部皮溫下降，甚至發生組織變性。因此找到一種方便、有效的預防壓瘡護理方法，是十分必要的，我院自2008年起對預防壓瘡的患者采用自制珍冰散外敷結合全程監控，取得良好效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2008年5月—2012年5月在我院住院、首次皮膚評估無壓瘡的臥床患者600例。臥床是指不能自行下床、獨立行走，或因病情需要絕對臥床，符合其中條件之一者。觀察期為30 d，因96%的壓瘡在入院后3周內發生［5］;如果不滿30 d，在發生壓瘡、出院、轉科當日結束。剔除不能配合、資料不全、干預不足1周(死亡或出院)者。得到有效樣本2540例，其中男1176例，女1364例，年齡18～98歲，平均年齡(76.2+5.8)歲。診斷:缺血性腦血管疾病428例，出血性腦血管疾病272例，帕金森病726例，肺癌615例，肝癌321例，多發性骨髓瘤89例，肌肉疾病56例，其他疾病33例。將2540例患者按照改良Noton壓瘡評估表評估壓瘡的危險性，Noton壓瘡評分表是最早應用于評估壓瘡可能性的量表，特別適用于老年人［6］。我院根據實際情況在Noton評估表的基礎上，建立了Noton改良評估表，計分標準根據年齡、意識狀態、營養狀況、活動能力、體位改變和大小便情況、基礎性疾病、患者依從性8項內容進行評分;總評分≤25且＞16分納入試驗。分為觀察組1294例和對照組1246例，兩組患者的性別、年齡、疾病譜及例數比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 壓瘡預防方法 ①觀察組:采用珍冰散外敷法。取自制珍冰散10 g，內含珍珠10 g、蒼術10 g、白芷10 g、檀香10 g和冰片3 g碾制成細粉，生理鹽水清潔受壓部位后，用粉撲蘸取，撲面蘸滿為標準，外敷于受壓部位，每日3次。②對照組:取50%紅花乙醇，內含紅花15 g、60%乙醇500 mL浸泡1周配制而成。以護理人員的手掌蘸取50%紅花乙醇少量，以浸濕手掌為標準，手掌緊貼患者受壓部位，以大小魚際為著力點環形按摩直至局部發熱為止，每日3次，每處按摩10～15 s。

1.2.2 實施全程監控 建立動態壓瘡監控管理網絡。由科護士長及護士長對壓瘡的預防、護理措施及時進行評估、記錄和督導，并將督查結果等資料及時上報護理部，由護理部干事錄入護理部的數據庫;護理部可掌控全院壓瘡防控動態。制定管理流程。①落實評估上報制度:對所有新入院患者由責任護士用Noton評分表在2 h內完成首次評估，若Noton評分≤25且＞16分納入試驗(Noton評分≤16分為患者全身情況極差，不納入試驗)。護士長進行復評，填寫預報壓瘡、壓瘡護理記錄單，制定相應的護理措施上報科護士長，由科護士長再次復評。②制定患者個性化的營養方案:若白蛋白≤25 g/L者每天靜脈補充蛋白質、胃腸外營養，胃腸功能佳者采用管飼法;白蛋白26～30 g/L者適當靜脈補充蛋白質、能進食者鼓勵進食蛋白質分和高營養物質;白蛋白31～34 g/L者培養并保持良好的食欲，不能進食者給予管飼營養物質。③采取必要的基礎措施:按照壓瘡預防指南，給予2～4 h翻身1次，并使用減壓裝置，如氣墊床或局部減壓敷料等。④壓瘡患者家屬的評估及健康教育:內容包括壓瘡的基本知識以及預防護理知識等。⑤交接環節管理:護理人員在預報壓瘡或壓瘡患者轉科、壓瘡痊愈、出院或死亡時，做好科室間交接班工作并上報護理部。⑥建立壓瘡專科護士會診制度:科室遇到壓瘡護理難題可填寫會診申請單，經護士長確認后上報護理部，護理部安排專科護士進行指導。

1.2.3 評估和監測方法 ①評估工具:采用美國傷口造口失禁護理協會(Wound Ostomy and Continence Nurses Society，WOCN)制定的壓瘡發生率和現患率工具包中的調查工具［7］，經翻譯和改進獲得。②評估內容:根據調查表內容培訓課題組成員，統一評估方法，每月選定1天為調研日，將課題組成員分為4組，每組2名，對全院8個護理單元實施現場評估，并核對該月各科已發生壓瘡患者的上報資料，防止科室漏報和瞞報現象。③壓瘡評估標準:醫院獲得性壓瘡的評定標準［8］:入院時評估皮膚完整，無瘀傷或發紅，至出院前出現的壓瘡，包括瘀傷或發紅。壓瘡嚴重度評價:對研究中發現的壓瘡按照美國壓瘡專家組2007年更新的定義和分期［3］進行嚴重度評價。具體標準如下:Ⅰ期壓瘡:壓之不褪色的局限紅斑，但皮膚完整，有疼痛、變硬、表面變軟，皮膚溫度發熱或冰涼。Ⅱ期壓瘡:粉紅色的擦傷、完整的或開放的充血性水皰，或者表淺的潰瘍。Ⅲ期壓瘡:全層傷口，失去全層皮膚組織，除骨、肌腱或肌肉尚未外露外，可見皮下組織，可能有潛行或竇道。Ⅳ期壓瘡:全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨、肌腱或肌肉外露，通常有潛行或竇道。可疑深部組織損傷:瘀傷或紫色水皰，局部皮膚完整，但可出現顏色改變，如紫色或褐紅色，或導致充血的水皰，可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發熱或冰冷;在膚色較深的部位，深部組織損傷可能難以發現。難以分期的壓瘡:全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍被腐痂或痂皮覆蓋，只有將腐痂或痂皮充分去除，才能確定真正的深度和分期。

1.2.4 統計學處理 建立數據庫，將資料輸入數據庫進行統計分析處理。采用SPSS 15.0統計軟件，技術資料用Wilcoxon秩和檢驗。

2 結果

2.1 兩組壓瘡發生情況 2540例患者中，發生醫院內壓瘡45例62處，其中觀察組16例23處，對照組29例39處，兩組患者壓瘡發生情況及嚴重度分期，見表1。

2.2 發生醫院內壓瘡科室分布情況 45例醫院內壓瘡患者中，腫瘤科患者22例，占48.9%(觀察組10例，對照組12例);腦病科患者9例，占20.0%(觀察組3例，對照組6例);肺病科患者7例，占15.6%(觀察組2例，對照組5例);血液科科患者7例，占15.6%(觀察組3例，對照組4例)。

表1 兩組患者壓瘡發生情況及嚴重度分期

3 討論

3.1 壓瘡發生的機制 壓瘡的形成主要是因為患者身體整體機能低下，長期壓迫且集中于身體某一較小范圍內，使局部血液循環障礙而致組織缺氧引起損傷或血管性壞死，從而導致潰瘍的發生。常見的原因有:臥床時間過長;軟組織承受的壓力超過承受的能力;皮膚經常受潮濕、摩擦等物理刺激，可導致皮膚抵抗力下降;全身營養障礙如年老體弱、惡液質等［9］。

3.2 預防壓瘡護理技術轉變的必要性 1992年，美國健康照護政策與研究機構(agency for health care policy and research，AHCPR)指出了傳統壓瘡護理中存在不正確的觀念:在已經發紅的骨骼隆突部位進行按摩［10］。AHCPR指出，薈萃研究結果表明，按摩會導致局部皮膚血流受阻，局部皮溫下降，甚至發生組織變性，因此主張避免在骨骼隆突處進行常規按摩(Ⅱb級證據)［10-11］。

3.2 應用珍冰散外敷的效果分析 中醫中藥是我國的瑰寶。壓瘡祖國醫學稱之為“席瘡”，中醫認為，壓瘡是由于毒邪內結、淤血、寒凝氣滯造成。由于組織受損，潰后膿水淋漓，導致氣血虧虛，肝氣久郁不解［12］。根據文獻報道，臨床研究者也有采用中藥制品來預防壓瘡的發生，如中藥紅活水、活血酒等，但均以采取按摩受壓部位方法來實施預防。中藥外敷法是將中草藥敷布于患處的一種治療方法，可以達到提膿祛腐生肌、清熱解毒、消腫止痛的目的。自制珍冰散(珍珠、蒼術、白芷、檀香、冰片碾制而成)是利用珍珠其味甘咸、性寒、具有解毒生肌的作用，配白芷、檀香，冰片芳香走串，行氣和絡;蒼術祛風燥濕、潤滑肌膚的作用來預防壓瘡的發生。將珍冰散外敷于受壓部位的表面，可以大大減少受壓部位潮濕、摩擦等物理刺激，達到降低壓瘡發生率的效果。表1顯示，觀察組患者的壓瘡發生率及壓瘡嚴重度與對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。從發生壓瘡科室的分布情況可以看出，腫瘤科、血液科發生相對較高，這說明珍冰散對于全身營養狀況差的患者效果欠佳，因此在采用珍冰散預防壓瘡時應考慮患者的全身營養狀況。

4 小結

采用珍冰散外敷法預防壓瘡改變了對受壓部位進行按摩的預防方法。對Ⅰ～Ⅲ期的壓瘡能起到一定的作用，結合全程有效的壓瘡管理，有助于提高住院臥床患者的舒適度，減少護理并發癥的發生。

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