帕羅西汀聯合認知心理療法治療腹瀉型腸易激綜合征

王新釗，申民強，馬麗娟，孫素平

帕羅西汀聯合認知心理療法治療腹瀉型腸易激綜合征

王新釗，申民強，馬麗娟，孫素平

目的 探討帕樂西汀聯合認知心理治療對腹瀉型腸易激綜合征（D-IBS）患者的治療效果。方法 采用自身對照研究，按羅馬Ⅲ診斷標準選擇68例D-IBS患者，34例給予帕樂西汀20 mg/d治療，34例聯合認知心理治療，1次/周，療程8周，分別比較治療前后評定D-IBS癥狀等級、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和漢密爾頓焦慮量表（HAMA）。結果 67例完成治療，兩組IBS癥狀等級、HAMD和HAMA評分均顯著減低于治療前（P＜0.01）；聯合心理治療組腹痛癥狀在治療1周后即顯著緩解（P＜0.05)，兩組排便次數、性狀在治療2周后顯著改善（P＜0.05)。各觀察指標評分呈逐周下降趨勢，總有效率分別為79.9%、94.8%，兩組比較有統計學差異（P＜0.05)。結論 帕樂西汀能明顯緩解胃腸道癥狀，改善精神狀態，聯合認知心理治療則能明顯的提高療效，減少復發。

腸易激綜合征；HAMA；HAMD；帕樂西汀；認知心理治療

腹瀉型腸易激綜合征（D-IBS）患者大多數伴有焦慮、抑郁癥狀，且生活應激事件和心理狀態異常可引起病情發作或加重[1]。筆者在以往對腹瀉型腸易激綜合征患者SCL-90量表調查研究中發現，軀體化、強迫、焦慮、抑郁、恐怖等因子分明顯高于常模[2]。以上腸外癥狀的普遍存在難以用腸道癥狀解釋，可能也是臨床上單純采用胃腸道藥物治療DIBS失敗的原因之一。近期有研究表明三環類抗抑郁藥和5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）對胃腸道感覺神經元有直接作用[3，4]，其治療作用可能并不局限于改善患者的精神狀態，也許更重要的是對腸道本身的功能調節作用。為此，筆者采用抗抑郁藥帕樂西汀聯合認知心理治療對2009-06～2010-06住院D-IBS患者64例進行干預治療，觀察治療后對DIBS癥狀、生活質量的療效，探討精神因素對D-IBS發病的影響，以期為臨床治療D-IBS提供幫助。

1 對象與方法

1.1 病例選擇 納入D-IBS患者共68例，均符合羅馬Ⅲ診斷標準。分為帕樂西汀組34例，男16例，女18例；平均年齡（37.2±10.6）歲；病程（60.9±20.9）個月。聯合心理治療組34例，男17例，女17例；平均年齡（35.2±10.6）歲；病程（61.2±23.1）個月。兩組資料無統計學差異（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 采用自身對照臨床試驗 治療期間保持原有生活習慣不變。治療方法：聯合心理治療組，帕樂西汀 （中美天津史克制藥有限公司，國藥準字H10950043）20 mg/d，療程為8周；貝克認知心理治療1次/周，共8周。分為四個治療過程：①建立求助的動機：要認識適應不良的認知—情感—行為類型；②適應不良性認知的矯正：要使患者發展新的認知和行為來替代適應不良的認知和行為；③在處理日常生活問題的過程中培養觀念的競爭，用新的認知對抗原有的認知；④改變有關自我的認知：于此過程中，作為新認知和訓練的結果，要求患者重新評價自我效能以及自我在處理認識和情境中的作用；帕樂西汀組給予帕樂西汀20 mg/d和一般支持性治療。治療期禁用抗生素、止瀉劑及其它可能影響胃腸動力及感覺功能的藥物。

1.2.2 觀察指標 ①D-IBS癥狀等級評分表：包括腹痛時間、腹痛頻率、排便性狀異常、排便通過異常、黏液便和排便時腹脹情況6個方面，每項計為0～3分，總分0～18分；具體見表1；②漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評分；③漢密爾頓焦慮量表 （Hamilton Anxiety Scale，HAMA）評分。

表1 癥狀等級評分表

1.2.3 觀察方法 受試者于治療開始（0周）、治療第l、2、4、8周由專科醫師進行隨訪，內容包括臨床檢查、檢查病情日記卡、評定問卷。治療前后進行血、尿、糞常規、肝腎功能和心電圖檢查。

1.2.4 療效評定 ①總體癥狀療效評定：顯效，癥狀消失或癥狀積分減少≥80%；有效，癥狀積分減少≥50%；無效，癥狀減少<50%；總有效包括顯效和有效；②單項癥狀療效評定：顯效，該癥狀減輕2分者；有效，該癥狀減輕1分者；無效，該癥狀無減輕或加重者。

1.3 統計方法 采用SPSS 12.0進行統計分析。計量資料用±s表示，顯著性分析采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結 果

2.1 D-IBS總體癥狀評分 兩組D-IBS總體癥狀評分治療前兩組無統計學差異（P>0.05），但治療2周末均顯著性下降（P<0.05），并呈逐周下降趨勢（表2）。 帕樂西汀組治療 1、2、4、8周治愈率分別為7.8%、19.7%、40.5%、61.3%，有效率分別為31.6%、53.0%、70.3%、79.9%；聯合心理治療組治療1、2、4、8周治愈率分別為9.1%、22.6%、60.5%、71.3%，有效率分別為41.6%、62.0%、78.2%、94.8%，8周后兩組比較有統計學差異（P<0.05）。

表2 兩組IBS治療前后總體癥狀評分（±s）

表2 兩組IBS治療前后總體癥狀評分（±s）

與帕樂西汀組相比，*P＜0.05

組別 治療前 1周 2周 4周 8周帕樂西汀 12.2±3.3 9.3±2.2 7.2±1.9 6.9±2.0 4.9±0.9聯合心理治療 12.3±2.9 8.3±2.1 6.2±1.2 3.0±0.9 0.9±0.1*

2.2 兩組HAMD和HAMA評分 D-IBS患者治療開始前兩組無統計學差異；8周后，聯合心理治療組HAMD分數由22.0±5.7降到6.4±1.8，與治療前相比有統計學差異（P<0.01）；HAMA由29.3±5.3降至5.1±1.8，與治療前相比有統計學差異（P<0.01）；帕樂西汀組HAMD分數由23.0±4.2降到6.9±1.7，與治療前相比有統計學差異 （P<0.01）；HAMA由26.6±5.8降至6.8±1.4，與治療前相比有統計學差異（P<0.01）。治療后兩組比較無統計學差異。

2.3 藥物不良反應 67例完成治療者，治療前后血尿常規、肝、腎功能、心電圖檢查未見明顯異常。治療過程中出現口干10例，頭痛3例，視力模糊1例，大便干燥3例。這些癥狀患者均能耐受，且隨治療的持續而逐漸消失。

3 討 論

D-IBS是一種常見的消化道功能紊亂性疾病，以腹痛或不適及排便頻率和性狀異常為主要特征，持續或反復發作。與健康人群相比，Gomborone等[5]發現，D-IBS患者伴有嚴重焦慮、敵對情緒、憂傷抑郁、多疑睡眠障礙。研究還發現D-IBS患者對內臟刺激有選擇性關注的特征，條件性暗示刺激可明顯增加其對直腸氣囊擴張的敏感性，而對正常人無明顯影響[6]，D-IBS患者甚至可把來自腸道的正常刺激信號視為異常而表現出臨床癥狀。有學者認為D-IBS患者的“內臟高敏感性”似乎是由心理因素決定的，而不是生理因素[7]；Keough等[8]研究發現，D-IBS個體支持更多的負性情緒，包括焦慮的精神病理學，同時D-IBS癥狀與增強的體感警覺和避免發生感覺的欲望相關聯。

大量的臨床試驗證明：心理因素在D-IBS發病中起一定作用，抗抑郁藥物對D-IBS是有效的，現有數據表明心理治療的療效可與藥物相媲美[9]。認知治療的重點是幫助患者解決與D-IBS有關的問題，暴露患者潛在的與D-IBS發病有關的心理機制，引導患者放棄錯誤認知，阻斷對癥狀意義的表層想象，以合理認知替代不合理認知，從而達到調整情緒和行為的目的。實質上，認知治療過程是在明確治療目標和目的的基礎上醫患雙方積極參與的正確認識概念強化過程，也是患者應對方式改造過程。D-IBS持續反復的癥狀可能誘發并加重精神障礙；而多疑、敏感、情緒激動、焦慮、抑郁等心理異常，可影響小腸或結腸的運動功能，加重D-IBS癥狀，形成惡性循環。腦功能顯像技術證實，D-IBS患者有腦功能的異常變化[10]。許多神經遞質既存在于中樞神經系統，又存在于胃腸道，不僅使腸的運動功能與內臟敏感性聯系起來，而且使得腸與中樞神經系統聯系起來。帕羅西汀是高選擇性5-HT再攝取抑制劑，通過阻斷5-HT在突觸的攝取，提高5-HT的含量，調節中樞感覺傳導通路等機制而達到治療抑郁作用。本文結果顯示帕樂西汀可改善焦慮抑郁癥狀，結合認知心理治療不僅有效地緩解D-IBS胃腸道癥狀，而且提高生活質量，提高療效，減少復發。精神系統和胃腸系統通過腦腸相互聯系，可能通過腦-腸互動聯系，發揮中樞鎮痛作用，降低內臟敏感性，改善腸道轉運，減輕伴發的焦慮抑郁；提高認知，改善負性情緒和行為，有助于軀體癥狀的好轉，從而起治療作用。

總之，對D-IBS患者應重視心理衛生狀況。帕樂西汀明顯改善精神癥狀，認知心理治療能改善不良的認知，提高療效減少復發，其作用機制有待進一步深人探討。

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[2011-07-19收稿，2011-08-20修回]

[本文編輯：李 青]

Paroxetine combined with cognitive psychotherapy in the treatment of diarrhea-predominant irritable bowel syndrome

WANG Xin-zhao,SHEN Min-qiang,MA Li-juan,et al.Department of Digestion,the 152nd Hospital of PLA,Pingdingshan,Henan 467000,China

ObjectiveTo investigate efficacy of paroxetine and cognitive psychotherapy in the treatment of diarrhea-predominant irritable bowel syndrome (D-IBS).MethodsIn a self-controlled trial,68 patients with DIBS symptoms according to the RomeⅢ criteria，34 of them were treated with paroxetine 20mg 1time/d alone，the others were treated paroxetine 20mg 1time/d and cognitive psychotherapy 1time/week,for 8 weeks.The efficacy was measured by using D-IBS gastrointestinal symptoms,Hamilton Depression Scale(HAMD)and Hamilton Anxiety Scale(HAMA).ResultsAmong 68 cases 67 completed therapy.The scores of overall IBS symptoms,HAMA and HAMD were significantly lower compare with pretherapy（P＜0.01）.Abdominal pain in the association psychotherapy group was more obviously relieved later one week after treatment(P<0.05).The Bristol stool consistency,defecation frequency were relieved significantly after two weeks(P<0.05).Along with extending time of therapy,the reduction of score gradually decreased,and total response rate was 79.9%and 94.8%respectively(P<0.05).Conclusion Paroxetine can relieve both gastrointestinal and psychological symptoms;the combination with cognitive psychotherapy can improve therapeutic effect,reduce recurrence.

Irritable bowel syndrome;HAMA;HAMD Paroxetine;Cognitive psychotherapy

book=673,ebook=15

R395.5:R574

A

467000河南平頂山，152醫院消化內科（王新釗，申民強，馬麗娟，孫素平）