老年2型糖尿病發生骨質疏松的臨床多因素分析

羅勇 毛曉明 張玲玲 丁波 徐小華 胡蘊

糖尿病并發骨質疏松(OP)是指糖尿病并發骨量減少，骨組織顯微結構破壞，骨脆性增加，易發骨折的代謝異常綜合征，其發病機制尚未完全闡明。1型糖尿病引起骨密度(BMD)下降導致OP的結論較為肯定;而2型糖尿病(T2DM)患者骨量的變化可表現為低骨量(LBMD)、骨量正常或增加，影響因素較復雜［1］。本研究通過對老年住院T2DM患者BMD及臨床相關指標的檢測，分析老年T2DM并發OP的臨床相關影響因素，為早期診斷、預防和治療 OP提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2010年1月1日至2011年1月30日期間在我院內分泌科住院的298例老年T2DM患者，其中男129例，女169例，年齡60～87歲，平均(69.65±6.93)歲，病程平均(8.27±6.08)年，目前均予胰島素聯合口服降糖藥控制血糖。納入標準:按照1999年WHO糖尿病診斷及分型標準確診為T2DM，年齡≥60歲。排除標準:甲狀腺功能亢進癥、甲狀旁腺功能亢進癥、風濕性關節炎、腎臟疾病等引起繼發性OP的疾病;長期低鈣飲食、營養不良或長期臥床者;長期應用影響骨代謝的藥物。

1.2 研究分組 根據世界衛生組織(WHO)新的骨折風險評估法(FRAX)診斷標準，測定股骨頸的BMD，測定的BMD于同性別峰值BMD相比，其BMD下降T倍標準差:OP:T值≤-2.5;LBMD:-2.5＜T值≤-1;正常骨量(NOP):-1＜T值≤1;按BMD值分為NOP組、LBMD組及OP組。

1.3 實驗室檢查 BMD測定:美國DE Lunar公司DPX-NT骨密度測量儀，利用雙能X線吸收法，由固定人員進行操作;專業人員進行病史采集，測量身高、體質量，并計算體質量指數(BMI)=體質量(kg)/身高2(m2);測定HbA1c、24 h尿 C 肽(U-CP)、尿微量白蛋白(U-Alb)、胱抑素C(Cys C)、經皮氧分壓(Tc-PO2)及總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。

1.4 統計學處理 采用SPSS 15.0統計軟件包，計量資料以±s表示，組間比較行方差分析(ANOVA);相關性采用Pearson相關分析及多元線性逐步回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組間基本情況比較 與NOP組相比，LBMD及OP組年齡、病程顯著性升高(P＜0.05或P＜0.01);OP組BMI顯著低于NOP組(P＜0.01);OP組年齡顯著高于LBMD組，而BMI顯著低于LBMD組(P＜0.05或P＜0.01)。

表1 3組間基本情況比較(±s)

表1 3組間基本情況比較(±s)

注:與NOP組比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;與LBMD組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

BMI NOP組(n=86)組別 BMD 年齡(歲) 病程(年)0.94±0.22 67.53±6.76 7.52±5.77 25.40±4.56 LBMD組(n=153) 0.69±0.40 69.78±6.98* 9.14±6.26* 24.73±3.52 OP組(n=59) 0.43±0.35 72.27±6.44＊＊△ 8.92±5.84* 23.25±3.29＊＊△△

2.2 3組間臨床指標比較 3組間 TcPO2、TC、TG、HDL-C、LDL-C、HbA1c、U-Alb 比較均無統計學差異(P＞0.05)。與NOP組相比，LBMD組、OP組UCP顯著性降低(P＜0.05或P＜0.01);OP組Cys C顯著低于NOP組(P＜0.05)。

表2 3組間臨床指標比較(±s)

表2 3組間臨床指標比較(±s)

注:與NOP組比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01

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2.3 老年T2DM并發OP的危險因素分析 Pearson相關分析顯示老年T2DM患者BMD與年齡、病程呈負相關(r=-0.250、-0.158，P＜0.01或 P ＜0.05)，與BMI、U-CP 呈正相關(r=0.178、0.371，P 均 ＜0.01)，與 Cys C、TC、TG、HDL-C、LDL-C、HbA1c、U-Alb無相關性。以BMD為因變量，年齡、病程、BMI、U-CP、HbA1c為自變量，行多元線性逐步回歸分析，U-CP進入回歸方程(Y=-1.497+0.022X)。

3 討論

糖尿病并發OP屬于繼發性骨質疏松，是糖尿病在骨骼系統出現的慢性并發癥之一，易出現骨折，致殘和致死率均較高，并嚴重影響患者生活質量［2］;但是，很多OP患者，甚至已發生脆性骨折的患者并沒有得到及時的診斷、評估和治療［3］。

本研究發現老年T2DM患者隨著年齡老化、糖尿病病程延長，胰島功能衰竭，OP風險增大，與Hamrick等［4］報道一致。C肽主要通過腎臟排泄，U-CP能較好地反映24 h體內C肽平均水平，間接反映了胰島細胞功能。我們以U-CP作為反映胰島功能的監測指標，發現OP及LBMD組U-CP比NOP組顯著性下降，與BMD呈正相關，且是OP發生的獨立影響因素。眾所周知，胰島素可通過直接和間接作用促進骨形成，防止骨丟失。當胰島素分泌絕對或相對不足達到一定程度，骨組織內糖蛋白和Ⅰ型膠原合成減少，分解增多，導致骨基質減少，骨礦物質因骨基質不足無處沉積而大量丟失。同時胰島素分泌不足可以抑制成骨細胞合成骨鈣素，使骨吸收大于骨形成引起OP發生［5］。盡早避免胰島功能衰退，早期使用外源性胰島素控制血糖，有助于預防OP發生。

超重或肥胖是骨量的保護因素，對于股骨皮質骨骨量起正性作用，增加骨負荷，促進骨形成;同時肥胖者多合并高胰島素血癥，使胰島素樣生長因子I(IGF-I)結合球蛋白減少，致IGF-I升高，促進骨形成。絕對或相對體質量輕患者，OP及骨折危險增加［6-8］。尋找控制老年T2DM患者BMI的切點，避免OP發生，值得臨床進一步探討。

有相關文獻報道，T2DM患者的OP發生率與腎臟受損程度呈正相關，糖尿病腎病時可繼發甲狀旁腺功能亢進癥，骨鈣動員增多致骨量減少，晚期造成腎1-α羥化酶活性降低，1，25(OH)2D3合成減少，鈣吸收減少，影響骨礦化過程，從而引起OP。本研究發現隨著BMD下降，U-Alb有升高趨勢，但無統計學差異。本研究我們增加了Cys C的檢測，發現與NOP組相比，OP組Cys C顯著性升高(P＜0.05)，Cys C作為早期糖尿病腎病的診斷指標［9］，能敏感地反映腎小球濾過率的變化，可作為監測OP發生的風險指標之一。

糖尿病外周血管易出現狹窄或閉塞，造成微循環障礙，影響骨的血管分布，毛細血管通透性增加，周圍基底膜增厚，造成骨組織供血不足和缺氧，引起骨代謝異常，導致或促進骨質疏松的發展［10］。TcPO2作為一種無創的，能反映組織微循環情況的儀器，其原理是皮膚被該儀器的特殊電極加熱，促使氧氣從毛細血管中彌散出來，擴散到皮下組織、皮膚表面，電極監測到皮膚的氧分壓，反映出組織細胞的實際氧供應量，可以直接反映皮膚微循環情況，間接反映大血管情況。本文利用TcPO2對3組患者進行下肢皮膚檢查，但未得到與BMD相關性結論，我們分析:考慮TcPO2檢測時受到的影響因素較多，如:環境溫度、局部組織皮面情況(外傷、水腫、炎癥、皮膚病后繼發的皮膚增厚、毛發過多)等，此外尚需避開大血管及骨骼突出的部位，故檢測數據本身波動大，相信隨著技術的改進，TcPO2能夠進一步提高其檢測的精確度，更好地服務于臨床，為OP的預防及診療提供更多的臨床信息。

BMD檢查是目前診斷LBMD或OP的重要指標，應將BMD作為T2DM患者，特別是老年T2DM患者常規篩查項目，在有效控制血糖的同時，盡早干預OP的相關影響因素:如維持相對合理的體質量，避免胰島功能進一步衰竭等，從而預防LBMD或OP，防止骨折發生，有效提高老年T2DM生活質量。

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