老年人胃癌癌前變化的隨訪研究

黃海 史冬梅 于曉峰 趙尚敏 陳潔

中國屬胃癌高發區，胃癌的死亡率居惡性腫瘤之首。胃癌死亡隨年齡增加呈現逐步上升的特征，＞55歲者占80%，對老年人的生命造成巨大威脅，胃癌的臨床早期表現常較隱匿、復雜多樣、無特殊性，臨床確診時多屬晚期［1］。因此早期診斷和早期治療是目前提高胃癌存活率的惟一有效措施，對胃癌癌前變化進行胃鏡監測隨訪是目前發現早期胃癌切實可行的重要手段。萎縮性胃炎(AG)、腸化生(IM)和上皮內瘤變等胃癌癌前變化在老年人中有很高的發病率。迄今為止，國際上對胃癌癌前變化的內鏡監測隨訪尚無統一的指南與標準。

我們對老年人的胃癌癌前變化定期隨訪胃鏡，研究老年人的胃癌癌前變化與胃癌的相關性，確定老年人發生胃癌的危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用回顧和前瞻性的研究方法，回顧性收集1980年1月至2009年6月期間華東醫院老年科病史資料，對入選病例發生胃癌的情況進行前瞻性研究。隨訪起點為1980年1月，隨訪終點為2010年6月。

入選標準:(1)首次于華東醫院老年科行胃鏡檢查;(2)年齡≥60歲;(3)入選時首次胃鏡活檢病理診斷為胃癌癌前變化［AG、IM和低級別上皮內瘤變(LGD)］。(4)根據每位對象入選時胃鏡活檢標本的快速尿素酶試驗、活檢標本Giemsa染色及13C-呼氣試驗(2001年之后入選對象)檢測幽門螺桿菌(Hp)，其中任何一項陽性即定為Hp陽性。入選前未行抗Hp治療。(5)記錄研究對象的胃癌家族史、吸煙史、飲酒史。(6)排除既往或首次胃鏡診斷為高級別上皮內瘤變或胃癌。

1.2 研究方法

1.2.1 病理:研究對象的胃癌癌前變化包括AG、IM和LGD。根據2006年中國慢性胃炎共識意見為診斷標準［2］，病理活檢顯示固有腺體萎縮即診斷為AG;根據AB-PAS和HID-AB黏膜染色將IM分為Ⅰ型(完全型)、Ⅱ型(不完全小腸型)和Ⅲ型(不完全大腸型)［3］;根據維也納分類診斷 LGD［4］。

1.2.2 隨訪:研究對象入選后每隔1～3年隨訪胃鏡及活檢，期間如有報警癥狀出現，如吞咽困難、嘔吐、腹痛、黑便、貧血等，隨時復查胃鏡。

1.2.3 統計學方法:采用STATA 8.0統計軟件，對發生胃癌的危險因素進行logistic回歸多因素分析，計算OR值及其95%可信區間。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線結果 本研究共入選研究對象316例。在隨訪期間，非胃癌疾病導致死亡21例，8例因無法配合或病情嚴重未能隨訪胃鏡，共失訪29例，失訪率9.2%。

完成隨訪的287例對象入選時年齡60～94歲，平均(79.44±11.69歲)，男204例，女83例。入選對象胃鏡病理診斷AG 177例，IM 75例(其中Ⅰ型36例，Ⅱ型20例，Ⅲ型19例)，LGD 35例。Hp陽性195例，陰性92例，Hp感染率為67.9%。見表1。

表1 入選對象基線調查(n)

2.2 隨訪結果 287例入選對象隨訪時間為3～29年，平均(9.72±5.17)年。隨訪中發現胃癌21例，胃癌發生率為7.32%，年平均發生率為0.75%。其中繼發于AG 4例，胃癌發生率為2.26%，年平均發生率為0.23%;Ⅰ型IM 1例，胃癌發生率為2.78%，年平均發生率為0.29%;Ⅱ型IM 1例，胃癌發生率為5.00%，年平均發生率為0.51%;Ⅲ型IM 6例，胃癌發生率為31.58%，年平均發生率3.25%;LGD 9例，胃癌發生率為25.71%，年平均發生率為2.65%。見表2。

表2 入選對象的隨訪結果(n)

經logistic回歸多因素分析，有吸煙史、LGD和Ⅲ型IM分別是老年人發生胃癌的危險因素。有吸煙史的對象發生胃癌的危險性是不吸煙對象的2.27倍(OR=2.27，95%CI:1.33～8.27)，LGD 發生胃癌的危險性是沒有 LGD的6.53倍(OR=6.53，95%CI:2.31～17.84)，Ⅲ型IM發生胃癌的危險性是沒有Ⅲ型IM的7.17倍(OR=7.17，95%CI:2.26～21.41)，而性別、飲酒史、胃癌家族史、Hp感染、Ⅰ型和Ⅱ型IM等不是老年人發生胃癌的危險因素。

3 討論

胃癌的發生是一個多因素和多階段的過程，1992年Correa提出的“淺表性胃炎-AG-IM-異型增生-(腸型)胃癌”的癌變序列假說已被廣泛接受。胃癌的癌前變化包括癌前病變和癌前狀態，前者指IM和異型增生/上皮內瘤變，后者包括AG、慢性胃潰瘍、胃息肉和殘胃。不重視癌前變化的隨訪可能延誤胃癌的診治，過分夸大癌前變化的惡變率可能增加患者的思想與經濟負擔。

近年來對胃癌癌前變化開展了一系列長期、大規模的流行病學研究。de Vries等［5］對22365例胃癌癌前變化進行了5年隨訪，發現AG的胃癌年平均發生率為0.1%，IM 為 0.25%，LGD 為 0.6%。Vannella等［6］對300例AG平均隨訪4.3年，發現胃癌年平均發生率為0.2%。Whiting等［7］對IM和AG隨訪10年，發現胃癌年平均發生率為1.1%。Gonzalez等［8］報道 AG隨訪12.8年后，胃癌年平均發生率為0.18%，不完全性IM的胃癌年平均發生率為1.42%。陳孝等［9］對110例LGD進行隨訪，發現其中8.18%發生胃癌。

我們對老年人的胃癌癌前變化進行了長期的隨訪(平均9.72年)，發現胃癌的癌前變化有較高的癌變率，7.32%的對象發生胃癌，年平均發生率為0.75%，而Ⅲ型IM和LGD的年平均發生率高達3.25%和2.65%。與以上的報道相比，本組對象有更高的胃癌發生率，這可能與研究對象的差異有關:我國是胃癌的高發區;我們的研究對象為老年人，年齡明顯高于以上各項報道的對象。有學者發現，年齡是胃癌發生的危險因素，年齡越大，胃癌發生率越高［6-7］。

多項流行病學研究發現吸煙會導致胃癌的癌前變化(如AG和IM)發生發展，與胃癌密切相關［10-11］，本組資料也證實吸煙是胃癌發生的危險因素。本組資料顯示LGD和Ⅲ型IM也是老年人發生胃癌的危險因素，這與多數學者的觀點相同［6-8，12-14］。

本組資料顯示性別、飲酒史、胃癌家族史、Hp感染、Ⅰ型和Ⅱ型IM與老年人發生胃癌無關。全世界的流行病學調查證實男性的胃癌發生率是女性的兩倍，Sipponen等［15］認為這是因為雌激素能夠保護女性免患胃癌。而本組對象為老年人，由于絕經期后的女性不能繼續得到雌激素保護，所以本組資料顯示性別與老年人發生胃癌無關。有學者［7］報道胃癌家族史與胃癌發生相關，由于本組對象為老年人，可能因為早期的醫療檢查條件欠缺造成胃癌家族史資料不完備，所以未能證實相關聯系。目前公認Hp能夠引起AG，是胃癌發生的危險因素［16］，然而本組資料顯示Hp與胃癌沒有相關性，這可能是因為發生萎縮和IM的胃黏膜不適于Hp定植，導致AG和IM的Hp陽性率下降。

本組資料對老年人的胃癌癌前變化進行了長期的隨訪，雖然樣本量不大，但隨訪資料完備，失訪率較低，具有一定的可信度。我們的研究提示胃癌的癌前變化有較高的癌變率(年平均發生率為0.75%)，吸煙、LGD和Ⅲ型IM是胃癌發生的危險因素。有學者應用循證醫學方法對胃癌癌前變化進行研究，Islami等［17］應用meta分析發現AG病人發生胃賁門腺癌和食管鱗癌的危險性增加2～3倍。Hassan等［18］應用成本-效益分析，亦支持對IM進行內鏡監測，因此，應該加強對老年人胃癌癌前變化的胃鏡監測，以早期發現胃癌。

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