CT技術的應用對鼻區骨折法醫學鑒定意見的影響

阮建民，洪 翔

（1.臨海市人民檢察院，浙江 臨海 317000；2.浙江省人民檢察院，浙江 杭州310012）

CT技術的應用對鼻區骨折法醫學鑒定意見的影響

阮建民1，洪 翔2

（1.臨海市人民檢察院，浙江 臨海 317000；2.浙江省人民檢察院，浙江 杭州310012）

目的探討CT技術的應用對鼻區骨折法醫學鑒定的影響，發現現行鑒定標準存在的問題提出修訂意見。方法 運用χ2檢驗比較兩個不同時期分別以X線和CT為主要鑒定依據評定為輕傷的案件，探究醫學放射影像檢查技術對鼻區骨折鑒定意見的影響程度。結果 發現CT技術對鼻區骨折的鑒定結果的影響，與X線比較，其差異有統計學意義，并暴露出基于X線影像技術的鼻骨損傷鑒定標準條款不再適應目前鑒定實踐狀況的問題。結論 在CT技術廣泛應用后，現行的鼻骨損傷鑒定標準條款不能很好地適應醫學發展，有必要重新制定基于CT技術的鼻區骨折鑒定標準。

CT；鼻區骨折；法醫學

Abstract：Objective To discuss the effect of CT technique applied in forensic medical examination of nasal fracture，and to propose a revision opinion on the current examination standard.Methods Cases that were concluded as minor injury in two different periods according to the results of X-ray and CT were collected.The influence of these two techniques on the forensic conclusion of nasal fracture was analyzed by Chi-square Test.Results Compared with X-ray，the application of CT has a more significant impact on the examination conclusions of nasal fracture.Therefore，the standard based on X-ray results is not consistent with the present situation any more.Conclusion Since the CT technique has been applied widely，a new examination standard should be made on the basis of CT technique.

Key words：CT；nasal fracture；forensic medicine.

鼻區骨折在法醫臨床學鑒定中較為常見的損傷，《人體輕傷鑒定標準（試行）》（以下簡稱《輕傷》）第十條（一）規定“鼻骨粉碎性骨折，或者鼻骨線形骨折伴有明顯移位”，其傷情為輕傷。該條款在制訂時的影像學基礎是X線，但當CT得到廣泛應用后，鑒定變得復雜，除了鼻骨粉碎性骨折以外，鼻骨相鄰骨如上頜骨額突、篩骨、額骨鼻突等鼻區骨性結構骨折較前易于診斷，如何參照本條鑒定成為新問題。本文通過兩組數據的統計學檢驗，研究影像學檢查技術對鼻區骨折鑒定意見的影響程度，進而指出《輕傷》第十條（一）規定滯后于法醫臨床實踐，認為需要將鼻區骨折作為一個有機的整體進行規定，修訂相應鑒定標準。

1 研究資料與結果

CT對鼻區骨折的診斷價值顯而易見，大量文章已經作出統計和論述[1-2]，筆者不再贅述。筆者收集工作中兩個不同時期鑒定為輕傷以上人身傷害案件數據，觀察在司法鑒定實務中CT廣泛應用對鼻區骨折鑒定案件數量真實影響情況（見下表）。第一個時期是1997年至2000年，為X線時期，輕傷以上鑒定共754例，其中鼻區骨折占案件總數2.12%。

CT技術應用前后兩個時期鼻部傷害案件數χ2檢驗

該時期鼻區骨折主要依靠X線檢驗，16例案件均有X線檢驗，其中3例同時有CT檢驗，均依據鼻骨粉碎性骨折鑒定，未發現依據其它鼻骨相鄰骨骨折鑒定。第二個時期是2006年至于2011年為CT時期，輕傷以上鑒定共1114例，其中鼻區骨折的鑒定51例，占案件總數4.58%，51例案件均有CT檢驗。其中有1例屬上頜骨額突骨折，4例篩骨骨折，4例鼻區骨折合并上頜骨額突或篩骨骨折，1例合并額骨鼻突骨折。

從兩組數據比較可以看出，2000年前的案件基本上以X線為依據，CT應用較少，鼻區骨折案件占同期所有傷害案件的比例只有2.12%，且全部依據鼻骨粉碎性骨折鑒定輕傷，鑒定依據比較單一。分析認為，在X線上可以形象直觀地反映鼻區骨折，但對鼻骨相鄰骨的骨折顯示欠佳，加上鑒定實務中的保守傾向，實際鑒定時較少以上頜骨或篩骨骨折評定，多以明顯的鼻骨粉碎骨折X線征象評定傷情。2006年后CT檢查在傷害案件中得到普遍應用，以鼻部損傷做出鑒定結論的案件比例明顯升高，達到同期傷害案件總數的4.58%，比例上升116%，且骨折表現多樣化，除鼻區骨折外，上頜骨額突、篩骨、額骨鼻突等鼻區骨折的鑒定也增加。這是由于CT能夠顯示細微的鼻區骨折征象，包括能夠準確地確認上頜骨額突、篩骨、額骨鼻突等骨折。通過統計學分析提示CT技術應用對鼻區骨折的診斷率較前的差異具有統計學意義，即使扣除上頜骨額突骨折、篩骨5例，單對鼻骨粉碎性骨折進行檢驗，其差異仍具有統計學意義。

2 討論

CT對鼻區骨折鑒定的作用比較明確，但對大幅上升的這部分輕傷案件不能簡單地以CT技術的優越性來解釋，而需要討論《輕傷》第十條（一）立法本意是否能夠涵蓋了這些案件，是否都能簡單地依據或者參照該款進行鑒定。事實上，許多案件已經超出第十條（一）所能包容的范圍，第十條（一）的表述已經不能適應鑒定實踐。

2.1 對《輕傷》第十條（一）的理解

從理論上一塊骨上存在兩處以上骨折線即為粉碎性骨折，但從《輕傷》制定時代和第十條（一）的文本描述，可以推測該條款在立法意圖上認為鼻骨細小易碎，對一些輕微鼻區骨折不能評定為輕傷，即要求鼻區骨折達到一定嚴重程度方可評定為輕傷

（1）條文中將“粉碎性”和“明顯移位”放在一起比較，說明對鼻區骨折有一定程度上的要求，不同于肢體骨折。按照鼻區骨折分型[3]，Ⅰ型為單純鼻區骨折，對外形和結構沒有影響，不需要手術治療；Ⅱ型存在骨折線對位不良，鼻外形改變，需要復位；Ⅲ型伴有鼻中隔骨折，Ⅳ型為合并鼻骨周圍骨質骨折。因此《輕傷》第十條（一）鼻骨“粉碎性骨折，或者鼻骨線形骨折伴有明顯移位”，從骨折分型上要求至少Ⅱ型以上鼻區骨折，在治療上通常需要手術復位。

（2）1990年制訂《輕傷》時，對鼻區骨折的診斷主要依靠X線檢驗，不可能依靠CT。我國1990年CT機擁有量只有500臺[4]，而截至2010年，我國CT機擁有量為11242臺[5]，從這兩個數據可知CT應用普及程度的差距。事實上，1990年時CT主要應用于重要的大醫院，尚未得到廣泛應用，而且檢查費用高昂，屬于特殊檢查項目，通常只用于顱腦等重要器官損傷和疾病的診斷，較少應用于鼻部損傷。因此當時對鼻區骨折的診斷只能以X線為主要依據。由于X線影像存在重疊、遮掩、神經和血管壓跡、骨縫、偽影等干擾因素，當一側鼻骨骨折無明顯移位或者縱向骨折、細小骨碎片、骨縫分離等以及其它鼻部其它骨性結構如上頜骨額突等骨折在X線通常難以發現。憑借肉眼判斷，X線上可見的 “粉碎性骨折和線形骨折伴有明顯移位”應當屬于比較嚴重的鼻區骨折，通常情況下需要手術處理。反映在X線片上就是肉眼清晰可辨粉碎性骨折，從而選擇性地排除輕微鼻區骨折。

由此可知，《輕傷》第十條（一）之規定已經考慮到鼻骨易碎性和I型骨折的輕微性，也可以看出該條款對鼻區骨折的認識建立在X線放射影像學認識之上。其立法意圖是希望通過X線影像技術避免 《輕傷》標準對鼻骨的鑒定基點過低。但以X線為基礎的《輕傷》第十條（一）局限于鼻骨，實際上未將上頜額突、篩骨、額骨鼻突骨折等列入，當CT廣泛應用后，這些骨折進入司法鑒定視野，必然發生與《輕傷》第十條（一）立法本意的沖突。

2.2 CT普遍應用導致鑒定實踐的沖突

近幾年，由于CT檢查資費的相對下降等各種因素影響，CT已經成為常規性檢查，特別在傷害案件中CT已取代X線，成為首選檢查手段。CT的優點在于：（1）密度分辨率高，空間分辨效果好，能清晰顯示同一平面外鼻骨性支架、軟骨支架、鼻竇及相鄰組織的情況；（2）顯示骨折的細微結構，清晰顯示和識別鼻區諸骨骨折及其部位和類型[6]。在CT片上鼻區骨折的顯示更加精微，可以明確認定鼻骨、上頜骨額突、額骨鼻突、篩骨等部位的骨折情況，甚至細微的骨折也可顯示。在CT片上可以發現單純鼻區骨折、單純骨縫分離（鼻上頜縫、鼻額縫、鼻尖縫）、單純上頜骨額突骨折、鼻區骨折伴骨縫分離、鼻區骨折伴額突骨折、鼻區骨折伴篩骨正中板骨折、鼻區骨折伴同側眼眶內側壁骨折、上頜骨額突骨折伴同側上頜竇壁骨折[7]，有報道顯示，與X線比較，CT可以使鼻區骨折診斷率提高20.1%[8]。CT技術對鼻區損傷的普及應用改變了人們對鼻區骨折的認識。

CT廣泛應用后，鼻區骨折的法醫臨床實踐碰到以下幾種情況，不能以《輕傷》第十條（一）直接評判。一是對單純上頜骨額突骨折的鑒定。由于條文沒有規定，有的認為可以套用上頜骨骨折條款鑒定輕傷，有的認為該處骨質細小且損傷后果輕微，不屬輕傷范疇；二是兩側鼻區骨折，有的認為屬于粉碎性，可定輕傷，有的認為鼻骨本身即由兩塊構成，單純性骨折包括兩側骨折，不能定為輕傷[9]；三是一處鼻區骨折合并一處上頜骨額突骨折或其它鼻骨相鄰骨骨折，是否屬鼻骨粉碎性骨折；四是鼻骨兩處細小骨碎片從理論上講也屬于粉碎性，但它與X線上的粉碎性骨折損傷程度明顯不同，且臨床上無需手術治療，是否評定為輕傷；五是單純一處篩骨骨折。

從理論上說，鼻骨兩處以上骨折，即為粉碎性骨折，但CT片上觀察到的“鼻骨粉碎性骨折”數量明顯多于X線觀察到的“鼻骨粉碎性骨折”。CT技術應用客觀上擴大了“鼻骨粉碎性骨折”概念的內涵和外延，CT片上觀察到的粉碎性骨折，不一定屬于X線片上的粉碎性骨折。因此，司法鑒定實踐上不可避免地發生CT和X線檢查結果的沖突。

2.3 鼻區骨折鑒定標準的修訂

CT確使現有輕傷鑒定標準中對鼻區骨折的規定已經不滿足現實鑒定需要，應當從整個鼻區骨性結構角度出發加以修訂。事實上，各地在執行《輕傷》第十條時已經作出適當調整，如北京市公安局《人體輕傷鑒定標準實施細則》規則“原則上以粉碎性骨折評定輕傷，以原始 CT片為依據”；浙江省規定“鼻骨粉碎性骨折；鼻骨、鼻中隔、上頜骨額突任意部位兩處以上骨折，參照本條”。《人體損傷程度鑒定標準（征求意見稿）》規定“鼻骨粉碎性骨折；雙側鼻區骨折；鼻區骨折合并鼻中隔骨折；鼻區骨折伴上頜骨額突骨折”等方屬輕傷。

確定鼻區骨折輕傷的基點，應該立足于CT技術，結合鼻部易合并骨折的特點綜合評定，不能畸輕畸重，若上頜骨額突骨折單獨定為輕傷，鑒定基點偏低，篩骨也是如此。筆者認為，修訂鑒定標準時應當考慮到以下幾點：

（1）將鼻區骨骼作為整體進行規定。鼻部的骨性支架包括鼻骨、上頜骨額突、額骨鼻部、篩骨垂直板和鼻中隔軟骨鼻骨[10]，這些鼻區骨性結構都具有細小、菲薄、易碎的共性，易合并骨折，且通常在共同外力作用一次形成，不能簡單地依照解剖學名詞使其相互獨立。

（2）注意修訂標準與執行標準的差異。執行標準時的普遍存在從嚴執行傾向，但社會發展，公眾對危害人身安全行為的社會容忍度降低，必然要求法律提高對人身安全的保障作用。俗話說“打人難打臉”，鼻區骨折在民眾的常識中較受重視，因此修訂時對鼻區骨折不應過分限制，修訂后的鑒定標準對傷情評定基點應當比原標準適當降低。

（3）評判損傷輕重程度，必須顧及臨床上的輕重觀，生活常識的輕重觀，和組織器官功能、組織破壞等情況，不能只要有骨折都確定為輕傷。

筆者認為，北京市的規定忽略了鼻區其它骨髂，僅限于鼻區骨折，事實上縮小了范圍；《人體損傷程度鑒定標準（征求意見稿）》雖然將鼻骨與其周圍骨骼結合在一起，但前提是必須存在鼻區骨折，若鼻骨沒有骨折時將出現盲區，如上頜額突的粉碎性骨折。筆者更認同浙江省的規定，即CT片上發現兩處鼻區骨折可鑒定為輕傷，因此對鼻區骨折鑒定標準修訂時應當表述為“鼻骨、上頜骨額突和額骨鼻突、篩骨等鼻部骨骼任意兩處以上骨折”可評定為輕傷。這個表述包括鼻骨兩處骨折，或鼻區范圍內鼻骨以外任何兩處骨折。

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（本文編輯：夏文濤）

The Application of CT and the Forensic Medical Examination of Nasal Fracture

RUAN Jian-min1，HONG Xiang2
（1.People’sProcuratorateofLinhai，Linhai317000，China；2.People’sProcuratorateofZhejiangProvince，Hangzhou310012，China）

DF795.4

A

10.3969/j.issn.1671-2072.2012.05.011

1671-2072-（2012）05-0083-03

2012-05-08

阮建民（1973—），男，主檢法醫師，主要從事法醫臨床學鑒定和研究。E-mail：ruanjimi@163.com。