實施嚴格質量考核對合理用藥的促進作用

范開華 ，張育勤，景 莉，劉新鳳

(1.中國人民解放軍成都軍區總醫院藥劑科，四川 成都 610083; 2.中國人民解放軍成都軍區77110部隊衛生隊，四川 成都 610083)

為進一步加強醫院質量建設，落實責任制度，提升醫院服務品質，我院于2009年下半年制定并開始執行《醫院質量考核標準》。該標準與被考核科室獎金掛勾，每月定期召開質量考核例會，通報上月的考核情況，并確定處罰及獎勵的科室。該標準中涉及合理用藥管理共27條，從2009年11月到2010年12月的統計數據來看，通過實施質量考核，門診處方質量和醫囑合理用藥質量有了穩步提高。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以月為單位審核2009年11月至2010年12月醫院所有門診處方共計322 243張，以及部分住院患者用藥醫囑。

1.2 調查內容及方法

包括門診處方合格率和用藥醫囑質量。門診處方審核是一項日常性工作，臨床藥師按照處方管理的相關要求逐一審查，將不合理處方篩選出來，并記錄不合理原因，每月初匯總分析上月的總體情況，計算總體合格率，并對未及時糾正或嚴重違反《處方管理辦法》《醫院處方點評質量管理規范》(試行)及《醫院質量考核標準》的處方開具科室進行扣分懲罰[1]。根據患者的現病史、既往病史、本次入院的癥狀實驗室及檢查報告單等對用藥醫囑進行人工審查，確定不合理用藥醫囑。對不合理用藥醫囑采用處方自動監測系統PASS進行初步篩查[2]，將PASS系統中警示色顯示為黑色和紅色。黑色表示該條醫囑藥物的使用或使用方式對于該患者在醫學理論上是被禁止的，如果使用將會導致藥物不良反應事件的發生，提示應引起醫師或藥師的嚴格關注;紅色表示該條醫囑藥物的使用或使用方式對于該患者可能發生較嚴重的藥物不良反應事件，提示應引起醫師或藥師的高度關注。

2 結果

2.1 門診處方總體情況

審查2009年11月至2010年12月門診處方322 243張，平均處方合格率92.6%。見表1。

表1 2009年11月至2010年12月我院門診處方總體情況

2.2 門診不合理處方的類型、處理方法及質量考核指標

門診出現不合理處方的原因很多，按照《醫院處方點評管理規范》(試行)可將門診不合理處方分為不規范處方、不適宜處方、超常處方。同時，結合我院實際情況制訂了門診處方管理的細則，見表2。

2.3 門診處方審查結果

由圖1數據可以看出，2009年11月實施質量考核后處方合格率不但沒有下降，反而有了穩步提高。到2010年10，11，12月，處方合格率已由質量考核實施之初2009年11月的84.1%，逐步提高并穩定在95.7%左右，但與同級別醫院報道的處方合格率99.3%相比還有較大的差距[3]。

2.4 用藥醫囑審查質量考核指標及結果

住院患者用藥醫囑質量考核標準的細則見表3。通過執行質量考核標準，嚴格實施扣分懲罰制度，加強了臨床醫師用藥的規范性，大大減少了藥品配伍禁忌、給藥劑量過大、給藥時間過長、重復用藥、給藥途徑錯誤等不合理用藥情況，達到扣分標準的嚴重錯誤醫囑也大大減少。圖2直觀地顯示了2009年11月至2010年12月全院所有臨床科室用藥醫囑扣分情況的變化趨勢。

表2 《醫院質量考核標準》中關于門診處方管理的細則

表3 《醫院質量考核標準》中關于用藥醫囑管理的細則

圖1 2009年11月至2010年12月門診處方審查結果

圖2 2009年11月至2010年12月臨床科室用藥醫囑扣分情況

2.5 不合理用藥醫囑類型及點評舉例

2.5.1 不規范處方

未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物。部分病例用藥不但沒有說明用藥原因，而且還忽視藥物敏感性試驗結果。如1例上呼吸道感染患者，入院后給予經驗使用注射用阿莫西林克拉維酸鉀，痰培養及藥物敏感性試驗結果回報后，將藥物更換為注射用哌拉西林舒巴坦。但該患者痰培養細菌是產酸克雷伯菌，藥物敏感性試驗結果對阿莫西林克拉維酸鉀的最終抑菌濃度(MIC)≤8，對哌拉西林舒巴坦的 MIC≤16。說明經驗用藥的選擇與藥物敏感性試驗結果是相符的，因此不需更換藥物。

又如1例男性患者，78歲，診斷為肺癌晚期骨轉移、左側胸腔積液、慢性支氣管炎。因陣發性咳嗽，咳白色泡沫痰，間斷性痰中帶血，低熱，體溫37～38.5℃。體格檢查示神清，口唇、肢端無紫紺;雙肺叩診呈過清音，左下肺呼吸音低，未聞及干濕性羅音;雙下肢中度水腫。X線胸部攝片示左下肺團塊狀密度增高影。入院后給予經驗使用頭孢哌酮舒巴坦2.0 g靜脈滴注，每日2次。痰培養及藥物敏感性試驗結果回報為大腸埃希菌、超廣譜β－內酰胺酶(ESBLs)陽性。臨床醫師認為單用頭孢哌酮舒巴坦治療效果差，應加強抗感染治療，于是加用去甲萬古霉素0.4 g靜脈滴注，每日2次。抗菌藥物聯用的原則是聯用藥物時宜選用具有協同或相加抗菌作用的藥物，去甲萬古霉素抗菌譜窄，只對革蘭陽性菌有較強的作用，對革蘭陰性菌無效，故頭孢哌酮舒巴坦與去甲萬古霉素聯用，針對產ESBLs大腸埃希菌屬于不合理聯用抗菌藥物。

再如1例63歲男性肝癌患者，行肝動脈部分栓塞及化學治療藥物灌注術，術前2 d即開始給予帕珠沙星0.3 g、靜脈滴注、每日2次預防感染，直到藥師審核醫囑發現干預時，已連續用藥達25 d。針對此病例，藥師提示醫師，在我國氟喹諾酮類藥物對大腸桿菌的耐藥率已達50% ～70%[4]，并且易在同類藥物中產生交叉耐藥，故在預防用藥中沒有優勢。衛生部38號文件明確指出，必須克服盲目濫用喹諾酮類藥物現象，氟喹諾酮類抗菌藥物應作為感染指征明確的治療用藥。濫用氟喹諾酮類作為預防用藥，只能促使致病菌對該類藥物的耐藥率迅速攀升，使其使用壽命縮短。該患者術后沒有任何感染征象，體溫、血常規檢查均正常，連續抗感染治療沒有必要，反而極易誘導細菌產生耐藥性。

2.5.2 不適宜處方

診斷與用藥不適宜。1例女性患者，46歲，診斷為孢子絲菌病，給予5%葡萄糖注射液250 mL+丹紅注射液30 mL靜脈滴注、每日1次。藥師審核醫囑發現予以干預。孢子絲菌病為申克孢子絲菌(雙相真菌)所致的一種較常見皮膚深部真菌病，其治療主要是針對孢子絲菌感染。丹紅注射液主要成分為丹參、紅花，具有活血化瘀、通脈舒絡的功能，并不適用于孢子絲菌病。

2.5.3 超常處方

重復用藥:包括相同藥物的重復使用和相同治療目的的藥物重復使用。如1例患者因指、趾甲真菌病，給予伊曲康唑膠囊+氟康唑片。甲真菌病是由皮膚癬菌、霉菌及酵母菌等真菌引起的甲病變。伊曲康唑為新一代廣譜強效三唑類合成抗真菌藥，對皮膚癬菌、霉菌及酵母菌等真菌有抗菌活性，是治療甲真菌病的首選藥物。氟康唑同屬咪唑類抗真菌藥，作用機制與伊曲康唑相同，其對念珠菌作用優于伊曲康唑。但對甲真菌病患者聯用兩個二線藥屬重復用藥，不但增加了患者的經濟負擔，而且還增加了不良反應發生的風險，會加速耐藥菌的產生。

超說明書用藥:如1例男性患兒，3歲零1個月，診斷為室間隔缺損，給予左氧氟沙星分散片0.1 g，口服，每日2次。左氧氟沙星為含氟藥物，可損害幼年動物的軟骨，造成承重關節面損傷和糜爛，遠期會影響骨的代謝和發育，未成年兒童應禁忌應用。

3 討論

3.1 不合格處方率

我院實施質量考核一段時間后，門診處方的合格率有了大幅度提高，由84.12%提高到了94.5%左右，但是離全部合格仍有差距。分析發現，這5%的出錯率主要表現為診斷與用藥不符，未按照說明書使用藥品，超時間、超適應證用藥，違反藥品禁忌證使用藥物等。提示臨床醫師對某些藥品的用法用量及適應證不清楚。質量考核實施后很大程度上避免了粗心大意等錯誤的出現，臨床醫師的責任心有了提高，但突出問題表現在診斷經驗的不足以及藥物相關知識的欠缺。

3.2 嚴重違反用藥原則的醫囑

PASS處方自動監測系統可對醫師所開的醫囑進行監測，并將監測結果以不同警示色的方式顯示在每一條醫囑前。該系統對監督合理用藥起了很重要的作用，但也有不足之處，如假陽性需要臨床醫師和藥師對這類警告提示做出人工判斷。在判斷過程中會出現臨床醫師缺乏相關合理用藥經驗，忽視系統警告。

3.3 關于加強藥物合理應用的建議

國家重視、健全政策是關鍵:國家應加大對醫療機構的投入，防止“以藥養醫”。改革醫療機構補償機制，逐步取消醫療機構銷售藥品加成。建立更加公平、合理的分配制度，調動廣大醫務工作者的積極性。采取績效考核的方式，優勞優得、按勞付酬;同時，將科研教學和風險崗位作為分配的參考，適當增加醫師的診斷費用，從根本上杜絕“長處方”“大處方”。改革醫保預付制、推進住院單病種付費。目前，國內多采用基于成本償付的后付制(按服務項目付費)方式，這種機制容易誘導引起過度診療，導致非適度醫療和醫藥費用的快速增長。預付制和單病種付費的優點在于醫院能夠得到較合理的醫療資源消耗補償，提高服務效率和質量，加強內部管理，確定最合理的診療流程，自覺控制費用，降低藥費比，促使醫務工作者選用性價比更高的藥品。同時，通過醫院支付方式改革也可促進公立醫院轉換補償機制，走出“以藥養醫”的困境。

行政干預、質量考核是手段:合理用藥考核作為醫院全面醫療質量考核的重要組成部分，受到了所有醫務人員特別是臨床醫師和藥師的高度重視。醫院由藥劑科負責組建了處方點評工作小組和用藥醫囑審核工作小組，小組成員由具有高級職稱的臨床藥師組成，主要負責實施處方點評和醫囑審查工作;定期組織醫務人員開展合理用藥知識的培訓學習;定期針對出現的問題進行點評和討論，對臨床合理用藥進行技術指導;及時解決臨床科室在合理用藥方面遇到的技術問題。通過行政干預，能有效促進臨床合理用藥、降低不合理處方發生率，同時也促進藥師自身業務水平的提高。

道德教育、職業操守是根本:應加強醫務人員的職業道德教育，自覺抵制行業不正之風，使醫務人員做到恪守醫療服務職業道德是根本。醫療機構應把醫德教育和醫德醫風建設作為目標管理的重要內容，認真貫徹《醫務人員醫德規范及實施辦法》，切實加強醫務人員職業道德教育，樹立忠于職守，盡職盡責，全心全意為人民服務的敬業精神。

[1]王婧雯，文愛東，王志睿，等.開展處方點評，促進合理用藥[J].藥學服務與研究，2008，8(3):234 －235.

[2]陳 磊，宋洪濤，張 薇，等.處方自動監測系統對腫瘤科住院病人醫囑的回顧性分析[J].藥學服務與研究，2006，6(1):30－33.

[3]欒瀟瀟，馮瑞浩.2009年我院門診處方點評及用藥分析[J].中國醫院用藥評價與分析，2010，10(7):663.

[4]汪 復，朱德妹，胡付品，等.2009年中國CHINET細菌耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志，2010，10(5):325 －334.