老年患者上消化道出血的臨床分析

康景峰

上消化道出血是消化內(nèi)科常見急癥。在我國隨著近年來人口老齡化的進展，因上消化道出血而住院的老年人也在增加［1］。為了掌握老年人上消化道出血的臨床特點，本文對2008年2月至2011年5月在我院診治的120例老年人和同期120例中青年人上消化道出血的病例資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 240例患者均為住院患者，其老年組120例，中青年組120例。老年組:男88例，女32例，男女之比約為2.75∶1，年齡60～85歲，平均(68.5±4.5)歲;中青年組男:94例，女26例，男女之比約為3.62∶1，年齡18～59歲，平均(35.6±4.2)歲。

1.2 診斷方法 所選患者均有嘔血或黑便，或兩者兼有。患者均在48 h內(nèi)行胃鏡檢查，且診斷明確。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 兩組間差異顯著性比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出血病因 老年組出血原因依次為消化性潰瘍、胃癌、急性胃黏膜病變、食管靜脈曲張破裂出血等;中青年組依次為消化性潰瘍、食管靜脈曲張破裂出血、急性胃黏膜病變、胃癌等。老年組和中青年組均以消化性潰瘍占首位，潰瘍發(fā)病率分別為54.16%和59.18%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但老年組胃潰瘍發(fā)病率(33.33%)高于十二指腸潰瘍發(fā)病率(18.33%)，中青年組十二指腸潰瘍發(fā)病率(40.83%)顯著高于胃潰瘍(15%)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。胃癌在老年組發(fā)病率(17.5%)也顯著高于青年組(8.33%)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。老年組應(yīng)用NSAIDs為14.17%，明顯高于非老年組的8.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。食管靜脈曲張老年組發(fā)病率(6.67%)也顯著低于青年組(21.67%)，兩組發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);其他原因兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)見表1。

2.2 臨床表現(xiàn) 老年組:黑便52例，嘔血25例，黑便合并嘔血54例，腹痛36例。中青年組:黑便47例，嘔血29例，黑便合并嘔血60例，腹痛74例。嚴重者有休克表現(xiàn)。老年組出現(xiàn)腹痛者少見:本文老年組120例中有腹痛者36例(30%)，而中青年組有74例(占65%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。嘔血黑便兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組患者出血病因的比較(例，%)

表2 兩組患者臨床表現(xiàn)的比較(例，%)

2.3 兩組伴發(fā)病的比較 老年組主要伴發(fā)病有慢性阻塞性肺疾病16例，冠心病8例，高血壓病21例，糖尿病5例，腦出血4例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2例;中青年組有慢性阻塞性肺疾病3例，糖尿病，2例，高血壓病6例，冠心病4例。老年組伴有合并癥發(fā)生率為46.67%(56/120)，明顯高于中青年組的12.5%(15/120)，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

2.4 兩組治愈率，死亡率，住院時間比較 兩組均先采用內(nèi)科治療(藥物基本相同)，無效時行外科手術(shù)治療。老年組治愈98例(81.67%)，病情惡化自動出院4例(3.33%)，從住院到治愈出院最少5 d，最長54 d，平均26.5 d;死亡18例(15%)，其中死于失血性休克6例，多臟器功能衰竭3例，肺部感染并呼吸衰竭2例，心力衰竭1例，肝性腦病1例;中青年組治愈 112例(93.33%)，病情惡化自動出院 2例(1.67%)，從住院到治愈出院最少3 d，最長31 d，平均15.5 d;死亡6例(5%)，其中死于失血性休克2例，肝性腦病3例，多臟器功能衰竭1例。老年組治愈率低于中年組，死亡率高于中青年組，住院時間長于中青年組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

本組資料表明，老年組與中青年組上消化道出血均以潰瘍病最多見，老年組胃潰瘍發(fā)病率上升，十二指腸潰瘍所占比例明顯下降，胃潰瘍多于十二指腸潰瘍，而中青年組十二指腸潰瘍明顯多于胃潰瘍，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與文獻報道一致［2］。可能因老年患者胃黏膜退行性病變、腺體萎縮導(dǎo)致防御功能下降，胃酸與胃蛋白酶分泌減少，故高酸分泌所致的十二指腸潰瘍發(fā)生率下降，而因黏膜防御能力下降引起的胃潰瘍相對較多［3］。另外老年人常因為伴發(fā)心腦血管、關(guān)節(jié)疼痛等疾病，服用非甾體類抗炎藥明顯高于中青年人，易引起胃潰瘍。此類藥物對胃黏膜有明顯損害，破壞胃黏膜屏障，通過對花生四烯酸代謝的影響，抑制前列腺素合成，加重或促進消化性潰瘍的形成，是出血的重要誘因。因此老年人應(yīng)慎重服用非甾體類抗炎藥，必要時可同時服用抑酸類藥物或胃黏膜保護劑。老年組胃癌出血占17.5%，為上消化道出血的第二位原因，顯著高于中青年組(6.67%)，與文獻報道一致［4］。老年胃癌多見，可能與潰瘍癌變和機體免疫功能下降有關(guān)。因此對于老年人上消化道出血，除考慮消化性潰瘍出血外，應(yīng)警惕胃癌出血，尤其是胃部的潰瘍出血，應(yīng)反復(fù)多次胃鏡及活組織檢查，以免延誤診治。

老年人臨床表現(xiàn)也主要是嘔血，黑便，但腹痛者少見:本文老年組有腹痛者 36例(30%)，而中青年組有74例(65%)，兩組比較有顯著差異(P＜0.01)。老年人急性上消化道出血無明顯腹痛的原因可能是:①老年人胃腸植物神經(jīng)的退變使疼痛敏感性降低。②老年人動脈硬化較嚴重，大腦長期慢性缺血缺氧，痛覺感覺減退。出血后，心排血量降低，腦缺血缺氧加重，痛覺容易喪失。③伴隨疾病、并發(fā)癥的癥狀可能掩蓋了疼痛。

老年組上消化道出血患者的合并癥，死亡率，住院時間均明顯高于中青年組，而治愈率低于中青年組。老年人常伴有多種慢性疾病，尤其合并心、腦、腎等重要器官病變，可能成為老年人上消化道出血的誘因，同時出血又會促進這些伴發(fā)疾病惡化而使病死率增高;再者老年人胃癌等惡性腫瘤發(fā)病率增多，也是病死率增高的因素之一;另外老年人上消化道出血病情變化快、止血機能差，出血時間長、易發(fā)生休克，使病死率增高。本組老年死亡率為15%與國內(nèi)報告老年人消化道出血病死率為13.5% ～18.7%，30歲以下者僅7%［5］相當。

因此掌握老年人上消化道出血的臨床特點，及早確診并積極治療，預(yù)防和治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和合并癥，維護好全身其他重要臟器功能，以盡可能提高治愈率，降低其病死率具有重要意義。

［1］ 李兆申，湛先保.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(草案)．中華內(nèi)科學(xué)，2005，44(1):73．

［2］ 汪春蓮，任海英，歐陽春暉，等.198例老年人急性上消化道出血的病因探討.中國內(nèi)鏡雜志，2006，12(6):648-649．

［3］ 路英，劉艷平，薛紅杰，等.230例老年人上消化道出血病因及并發(fā)癥分析.中國急救醫(yī)學(xué)，2002，22(4):237-238．

［4］ 譚華斌，邊至慰.老年人上消化道出血198例臨床分析．臨床消化病雜志，2007，19:139．

［5］ 劉春明，王志鳳，楊紅偉.老年人上消化道出血的病因及相關(guān)因素分析．北京醫(yī)學(xué)，2001，23:71．