高齡股骨頸骨折人工股骨頭假體置換術圍手術期處置體會

郭春 楊建義 李玉莊 田華

隨著我國人口的老齡化進程的發展，老年股骨頸骨折發病率有逐年增加的趨勢，其中大部分原因與骨質疏松有關［1］，老年肱骨近端骨折合并疾病多，且骨折后長期臥床容易發生肺炎、褥瘡、泌尿系統感染等疾病，極易造成嚴重后果。我院自2006年9月至2010年12月采用人工股骨頭假體置換術治療高齡股骨頸骨折72例患者，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2006年9月至2010年12月共收治高齡股骨頸骨折患者并進行人工股骨頭置換術治療72例，其中男27例，女45例；年齡68～93(平均73.4)歲。骨折類型為GardenⅢ、Ⅳ型，均為單側肢體骨折。均合并1～3種以上內科疾病，其中骨質疏松癥25例，慢性支氣管炎、肺氣腫19例，高血壓病68例，糖尿病28例，腦梗死后輕度偏癱5例。入院至手術時間7～14 d，平均8.5 d。

1.2 治療方法 入院后均行患肢皮牽引，進行全身各個系統常規檢查，積極治療合并癥，并且對手術進行風險評估。術前15 min預防使用抗生素靜脈滴注。采用氣管插管全麻或連硬膜外麻醉，體位為標準側臥位，采用Hardinge入路，術前標記股骨軸線和大粗隆頂點弧線，切口長約7.5～18 cm，其中2/5在大粗隆頂點以上，3/5在大粗隆頂點以下股骨干。切開皮膚及皮下后，沿皮膚切口線切開闊筋膜并牽開之，臀中肌拉向后側，鈍性剝離臀中肌在深面的肌止部顯露切口區部分臀中肌和股外側肌，用電刀切斷臀中肌腱止點，切口自股骨大轉子股外側肌嵴的最高點開始，沿大轉子后上方弧形切至大轉子頂端，保留部分臀中肌腱袖仍附著于大轉子頂端的后側；沿臀中肌肌纖維方向切開，切開部分股外側肌，將下肢內收，臀中肌前部前移，顯露出臀小肌和髂股韌帶，并用電刀部分切斷，逐步內收下肢，顯露髖關節的關節囊前部，縱形或“T”形切開關節囊，極度內收及外旋下肢，將骨折端脫出。在小粗隆上1.5 cm處截骨，取出股骨頭后清理髖臼內軟組織，髓腔挫擴大髓腔后，測量股骨頭大小，安裝股骨頭試模，復位后檢查患肢松緊度、臼頭包容性及雙下肢是否等長，取出試模及髓腔銼。術中根據患者股骨近端骨質條件選用生物型或骨水泥型假體。無菌生理鹽水高壓沖洗髓腔，安裝遠端髓腔栓，將骨水泥注入股骨髓腔內，立即將假體柄插入股骨髓腔內，注意股骨柄假體的前傾角在15°～20°之間錘擊壓實，待骨水泥凝固后，將塑料試模頭安裝在假體上，復位髖關節，再次檢查假體位置和關節松緊度以及頭臼包容性，確認所用假體規格后安裝假體雙動頭，復位關節，沖洗術野，置負壓引流管，逐層縫合切口。術后常規應用制酸劑3 d，抗生素3～5 d，常規抗凝治療和抗骨質疏松癥治療。根據化驗結果決定是否靜脈補充白蛋白及輸血。術后當天可適當進行康復訓練。下地的時間根據具體情況而不同。

1.4 療效評價標準 采用Harris關節功能評定標準［2］，滿分100分，疼痛44分，行動能力33分，生活能力14分，關節活動范圍5分，畸形4分；總分≥90分為優，80～89分為良，70～79分為可，70分為差。

2 結果

本組平均手術時間60～90 min，術中失血250～600 ml(平均350 ml)。術后7～12 d出院，平均住院日18 d。術中輸血病例38例。術后12 h引流量40～200 ml，平均120 ml，術后輸血18例。切口平均12 d拆線，均甲級愈合，復查攝片滿意(術前見圖1，術后見圖2)。8例發生下肢深靜脈血栓，經抗凝治療后治愈。15例并發肺部感染，10例并發尿路感染，抗炎后治愈，1例發生肺栓塞，經搶救治療后，治愈出院，發生術后并發癥率47.2%。本組65例獲隨訪，時間6個月～6.5年，平均3.5年，圍手術期間無死亡病例，治愈出院后因其他內科疾病死亡10例；術后分別5年、6年發生2例假體脫位，行翻修手術治愈；術后1年1例發生慢性感染假體松動，感染控制后行翻修手術治愈，無假體斷裂，功能評定按Harris標準，優 18例，良 38例，可 7例，差 2例。優良率86.2%。

圖1 股骨頸骨折術前攝片

圖2 股骨頸骨折術后攝片

3 討論

老年股骨頸骨折后易導致骨不連及股骨頭壞死，非手術治療需要長期臥床，導致多種并發癥發生，其股骨頸骨不愈合率及股骨頭壞死率仍然很高。而內固定術后過早負重易出現螺釘切割或穿出骨皮質、內固定松動等，不得不改用其他內固定或行關節置換術等［3］。目前國內外人工關節置換術呈逐漸增多的趨勢，也取得了令人滿意的效果，但對高齡老年進行人工全髖關節置換術仍有較大的風險，如何保證圍手術期的安全，減少手術創傷及輸血，盡早恢復日常生活的自理已經成為進行人工髖關節置換的關鍵環節。當然，存在絕對手術禁忌證或傷前肢體無功能(如偏癱)時，進行人工髖關節置換術的治療選擇應當慎重考慮。髖關節主要功能是負重和行走，其中兩個因素是必不可少的：① 一個穩定的無痛的關節作為負重的支點；② 良好有效的外展肌。二者之一存在問題都會產生骨盆的傾斜。在手術治療方面，如何使髖關節外展肌群的損傷達到最少必須加以考慮。

1982年Hardinge報道一種直接進入髖關節的后外側入路，應用于人工髖關節置換術。近年來出現的微創人工髖關節置換技術是一項非常有實用價值的新技術、新方法。它主要是通過手術解剖入路的改進及手術中精細的操作，達到創傷小、出血少、術后恢復快的目的。和傳統的人工髖關節置換手術相比，微創人工股骨頭假體置換術具有以下優點：①切口小、創傷小、出血少。術中因為不需要行髖臼打磨及置換，降低術中對髖臼的充分顯露要求，所以切口長度較THA術式可以大大減小；術中精確操作，最大程度地減少對肌肉、肌腱等軟組織剝離和破壞，減少患者手術中出血及手術中組織的損傷。②關節功能恢復快。因圍手術期并發癥少，降低了手術風險，縮短手術后臥床時間。小切口人工股骨頭置換術由于其創傷小，因而相應降低了由手術損傷帶來的這類并發癥。③選用合適大小的人工股骨頭，其髖關節小范圍運動時以關節內運動為主，大范圍運動時則發生關節外運動，因而明顯降低了對髖臼的磨損；④ 高齡患者髖關節周圍肌肉萎縮，關節囊松弛，術后易發生脫位。人工股骨頭假體直徑比全髖關節股骨頭假體直徑大，FHA較THA穩定性高，并且不需要切除關節囊，減少了術后并發癥的發生。但在術中不能過度磨挫髓腔，使患者能在術后早期活動關節及行走，減少了因長期臥床產生的骨折并發癥。

盡管人工髖關節置換術在骨科手術治療方面已發展成為一項成熟技術，但針對某類特殊患者群體來說，該項技術對骨科醫生的診療水平也是一種挑戰。如何在降低手術風險和術后肢體功能良好恢復之間找到一個很好的平衡點，是每一位骨科醫生應當要掌握的，在適合條件下，選擇微創人工髖關節置換技術為佳。

［1］ Stenvall M，Olofsson B，Lundstrom M，et al．Inpatient falls and injuries in older Patients treated for femoral neck fracture．Arch Gerontol Geriatr，2006，43：389-399.

［2］ 蔣協遠，王大偉編著．骨科臨床療效評價標準．北京：人民衛生出版社，2005：132-134．

［3］ 胡安文，曹盛俊，廖 瑛．AO螺釘經皮內固定治療股骨頸骨折失敗原因及對策．中國骨與關節損傷雜志，2005，20(1)：24-26.