腹腔鏡與開腹全系膜切除近期療效分析

趙小軍

腹腔鏡與開腹全系膜切除近期療效分析

趙小軍

目的分析比較腹腔鏡與開腹全系膜切除術的近期療效。方法自2009年2月我院普外科收治的直腸癌患者52例為研究對象，同期選擇了腹腔鏡及開腹術兩種不同的手術方式，并比較同一水平切除腫瘤的術中出血量、手術時間、術中及術后并發癥發生率及術后胃腸功能恢復情況，腫塊切除的長度及上下緣切除范圍，淋巴結清掃情況。結果兩組術中出血量、手術時間、胃腸功能恢復時間及住院天數比較，腹腔鏡組明顯小于開腹術組，術后并發癥發生率比較，腹腔鏡組(26.9%)小于開腹術組(38.4%)，以上比較差異有統計學意義(P＜0.05)。但標本上下緣的陰性率、腫瘤直徑及淋巴結清掃數目比較無明顯差異。結論腹腔鏡較開腹手術是一種安全、可行的手術方式，短期療效明顯優于開腹術，將成為當今低位直腸癌根治術的“金標準”，值得在臨床上推廣應用。

直腸癌;腹腔鏡;開腹術;全系膜切除

我院普外科自2009年2月來采用腹腔鏡下行直腸癌全系膜切除治療，并再次探討其手術的近期療效及并發癥。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料自2009年2月我院普外科收治的直腸癌患者52例為研究對象，根據患者的不同情況選擇了兩種不同的手術方式，腹腔鏡與開腹術各26例。其中腹腔鏡組男15例，女11例;年齡38～81歲，平均(60.2±12.3)歲;腫瘤位于上段直腸(超過10 cm)9例，中段直腸(7～10 cm)8例，下段直腸(小于7 cm)9例，平均距肛門距離(cm)為(9.0±3.4)cm; Dukes分期A、B、C、D、分別為5例、10例、11例、0例;T分期1、2、3、4分別為3例、8例、15例、0例;開腹術組男16例，女l0例;年齡30～78歲，平均(58.5±12.3)歲;腫瘤位于上段直腸(超過10 cm)7例，中段直腸(7～10 cm)9例，下段直腸(小于7 cm)10例，平均距肛門距離(cm)(8.0±3.2)cm;Dukes分期A、B、C、D分別為6例、11例、9例、0例;T分期1、2、3、4分別為3例、6例、17例、0例。

1.2 納入標準和排除標準

1.2.1 納入標準①術前經電子結直腸鏡檢查及病理活檢確診為直腸癌。②癌灶為原發灶，不是由其他臟器轉移的癌灶。③癌灶為單一的，不伴有多發、其他臟器及遠處轉移。④可保肛治療。

1.2.2 排除標準①由其他臟器惡性腫瘤轉移者。②合并急性腸梗阻、出血或穿孔等。③腫瘤大于6 cm或伴有其他臟器及遠處轉移者。④合并心、肺功能等不能耐受手術者。

1.3 手術方法兩組手術方式均行保肛的直腸癌根治術，并遵循直腸系膜全切除和無瘤的原則。術前給予常規胃腸道準備。

1.3.1 腹腔鏡手術方法患者采用氣管插管全身麻醉，取頭高足低截石位，建立壓力為15 mm Hg的人工氣腹，采用四孔法(一個主操作孔為右鎖骨中線與兩髂前上棘連線交點，一個觀察孔為臍部，兩個輔助孔分別為右右鎖骨中線平臍點)進行，后期操作孔擴大至4 cm，方便取標本［1］。先右側后左側分離乙狀結腸系膜，完全游離腸系膜血管根部后，再用鈦夾夾閉血管。銳性分離時沿直腸固有筋膜和盆壁筋膜間隙進行，中低位、高位直腸癌分離分別過尾骨尖顯露提肛肌、腫瘤遠端直腸系膜5 cml以上。切開直腸前腹膜返折并沿Denonvilliers筋膜之間的間隙，男性將直腸前壁與精囊腺分離，女性在直腸陰道生殖膈進行分離［2］。以腹下神經為后方標志分離側韌帶，交替分離直腸前壁與側壁，完全暴露并游離直腸系膜及腫塊周圍結締組織。全部分離過程用超聲刀進行。用線性切割吻合器在距腫瘤下緣2～5 cm處切斷腸管，從左下腹4 cm的小切口取出腸段，在腫瘤上緣10～15 cm處切斷乙狀結腸，移去標本。置入吻合器釘座，荷包縫合后回納腸段并縫合切口，重新建立氣腹，在腹腔鏡直視下行直腸結腸低位吻合術［3］。

2 結果

兩組術中出血量、手術時間、胃腸功能恢復時間及住院天數比較，腹腔鏡明顯小于開腹術組，術后并發癥發生率比較，腹腔鏡組(26.9%)小于開腹術組(38.4%)，以上比較差異有統計學意義(P＜0.05)。但標本上下緣的陰性率、腫瘤直徑及淋巴結清掃數目比較無明顯差異。詳見表1。

表1 兩組術中及術后的臨床資料比較±s，例)

表1 兩組術中及術后的臨床資料比較±s，例)

13.1±5.813.6±5.42626術中出血量(ml)148.5±86.4302.5±101.2手術時間(min)132.5±45.8153.2±50.8胃腸功能恢復時間(d)2.4±1.54.0±2.3住院天數(d)8.5±2.215.5±4.0術后感染(例)35吻合口漏(例)22腸梗阻(例)11吻合口出血(例)12并發癥發生率(%)26.938.4標本上下緣陰性率(%)100100腫瘤直徑(cm)4.3±1.24.5±1.1淋巴清掃數目(個)臨床資料腹腔鏡組開腹術組例數(例)

3 討論

直腸癌是我國常見的一種消化道腫瘤，其發病率呈逐年上升趨勢。多數患者就診時多在中晚期，由于特殊的解剖位置，根治術多涉及到保肛的問題，手術難度加大，臨床治療不規范，治療效果差，并發癥較多，5年存活率明顯下降。隨著近年來腹腔鏡技術的不斷發展及普及，腹腔鏡結直腸癌手術的應用獲得突破性進展，成為目前消化系統腫瘤中最成熟的手術方式。

腹腔鏡手術與傳統開腹術兩者的手術技術關鍵是基本相同的，但腹腔鏡手術較開腹手術難度較大，技術要求水平高，需要術者進一步掌握手術的理論知識及技能操作才能完成。腹腔鏡手術全程解剖采用超聲刀進行的，而超聲刀可切除組織完整，具有良好的切割及止血功能，可使術中出血減少;放大手術視野有利于術者快速、準確、判斷間隙，選擇合理的手術入路及并對病灶的更好地判斷，能更好、更快地完成手術，縮短手術時間，進一步減少術中出血量［5］。由于腹腔鏡手術創傷小，腹腔臟器干擾小，牽拉小，術后疼痛小，造成術后胃腸功能恢復時間快，住院天數少，降低了患者的經濟費用。

根據上述研究得出，腹腔鏡較開腹手術術中出血量少、胃腸功能恢復快、住院天數少、術后并發癥少，是一種安全、可行的手術方式，短期療效明顯優于開腹術，將成為當今低位直腸癌根治術的“金標準”，值得在臨床上推廣應用。

［1］陸愛國，宗雅萍，王明亮，等.腹腔鏡直腸前切除術后吻合口漏的預防和處理．中華普通外科雜志，2007，22(11):817-820．

［2］張思奮，趙江寧，袁晟，等.腹腔鏡結直腸腫瘤切除術的難點及對策(附83例報告)．腹腔鏡外科雜志，2008，13(1):18-21．

［3］池畔，林惠銘，徐宗斌.腹腔鏡與開腹直腸癌低位前切除術后吻合口漏發生率的比較．中華胃腸外科雜志，2007，10(1): 157-159．

［4］陸愛國，宗雅萍，王明亮，等.腹腔鏡直腸前切除術后吻合口漏的預防和處理．中華普通外科雜志，2007，22(11):817-820．

［5］沙洪存，洪曉明，倪開元．腹腔鏡與開腹直腸癌全系膜切除術的對照研究．中華普通外科雜志，2010，25(4):287-290．

459000河南省濟源市腫瘤醫院內五科

1.3.2 開腹術方法麻醉方式與上述腹腔鏡手術相同，先分離左側直乙結腸系膜，再分離右側，兩邊匯合后再分離直腸后壁與骶前間隙，達腹膜返折下或肛提肌水平。直腸前壁、側壁分離同上述腹腔鏡手術。采用荷包關閉器及吻合器進行腸段吻合［4］。

1.4 兩組手術后情況比較比較同一水平切除腫瘤的術中出血量、手術時間、術中及術后并發癥發生率以及術后胃腸功能恢復情況;腫塊切除的長度及上下緣切除范圍，淋巴結清掃情況。

1.5 統計學方法采用(SPSS 11.0)統計軟件包進行統計，計數及計量資料分別采用χ2檢驗及t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。