老年高血壓腎動脈狹窄病人行介入治療的長期療效

劉志偉 (唐山市人民醫(yī)院介入科，河北 唐山 063001)

腎動脈狹窄會引起繼發(fā)性高血壓、心血管事件及腎功能進行性下降等嚴(yán)重疾病〔1～3〕，通常病情進展較快，單純服用降壓藥物往往難以控制疾病的進展，治療的根本方法是盡快改善腎臟血運。目前臨床上治療腎動脈狹窄的主要方法有外科血管成形術(shù)和經(jīng)皮血管成形術(shù)等。其中介入治療以其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及死亡率低等特點，已成為治療腎動脈狹窄的首選方法〔4～6〕。本研究對我院高血壓腎動脈狹窄病人行介入治療情況進行回顧性分析，隨訪6～24個月，觀察患者降壓藥物使用情況及血壓的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008年6月至2009年6月48例高血壓腎動脈狹窄病人，其中男28例，女20例;年齡60～79〔平均(69.5±8.9)〕歲;所有患者均表現(xiàn)為血壓升高，術(shù)前平均收縮壓(SBP)(165±27)mmHg，舒張壓(DBP)(90 ±15)mmHg。且服用降壓藥物治療未見血壓下降。所有患者均行腎動脈造影，結(jié)果顯示腎動脈狹窄。其中:動脈粥樣硬化31例、支架術(shù)后再狹窄8例、腎動脈吻合術(shù)后狹窄4例，大動脈炎性狹窄5例。本組48例患者中合并冠心病11例、腎功能不全3例，糖尿病6例，高膽固醇血癥2例，高甘油三酯血癥4例。

1.2 方法

1.2.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均行腎動脈造影，結(jié)果顯示至少一側(cè)腎動脈面積狹窄≥70%，且跨狹窄壓力階差＞15 mmHg。同時排除對碘化對比劑有嚴(yán)重反應(yīng)病史的特異體質(zhì)患者，嚴(yán)重腎功能不全患者及反應(yīng)遲鈍、嚴(yán)重低血壓、心律失常、心跳呼吸驟停的患者。

1.2.2 治療方法 本組患者均于術(shù)前1 d及手術(shù)當(dāng)日給予氯吡格雷300 mg+阿司匹林300 mg，術(shù)前給予靜脈滴注生理鹽水1 500～2 000 ml水化治療;全部采用局部麻醉，采用Seldinger技術(shù)行股動脈穿刺，術(shù)前靜脈注射肝素5 000～10 000 U;對比劑選擇優(yōu)維顯300 mg/ml，行選擇性腎動脈造影，測量腎動脈狹窄程度，包括面積狹窄率、直徑狹窄率、靶血管最小腔徑、獲得管徑、殘余狹窄率等。將Cobra導(dǎo)管至狹窄側(cè)腎動脈近端，0.035寸Amplatz 260 cm導(dǎo)絲沿Cobra導(dǎo)管導(dǎo)入后，將5F鞘更換為8F鞘，7F導(dǎo)管沿導(dǎo)絲導(dǎo)入，末端置于腎動脈開口處，更換導(dǎo)絲(0.035吋換為0.018吋)，沿導(dǎo)絲緩慢將球囊送入導(dǎo)管并于狹窄段定位，壓力泵緩慢充盈球囊至8～10個大氣壓，持續(xù)15～45 s后撤出球囊，造影了解腎動脈情況。本組48例患者中5例大動脈炎和8例腎動脈支架術(shù)后再狹窄的患者采取單純球囊擴張術(shù)，其余35例患者均采用腎動脈支架植入術(shù)。支架置入時，沿導(dǎo)絲將支架送至狹窄部位，導(dǎo)管手推造影劑證實支架位置正確，充盈球囊后釋放支架。在選擇球囊與支架時應(yīng)根據(jù)患者狹窄遠(yuǎn)端正常動脈內(nèi)徑與長度。術(shù)后再給予靜脈滴注生理鹽水1 500～2 000 ml水化治療，以確保磺對比劑的排泄。術(shù)后12個月口服氯吡格雷75 mg/d，終身服用阿司匹林100 mg/d 1次。

1.2.3 介入治療成功判定標(biāo)準(zhǔn) 溶檢治療臨床試驗(TIMI)3級血流，介入治療后管腔殘余狹窄＜30%，且患者無術(shù)后透析治療、緊急外科手術(shù)、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2.4 觀察指標(biāo)

1.2.4.1 遠(yuǎn)期療效 參照美國心臟病雜志腎動脈血管成形的臨床試驗指南〔7，8〕。治愈:SBP ＜140 mmHg，DBP ＜90 mmHg;且未服用任何藥物;改善:SBP＜140 mmHg，DBP＜90 mmHg;降壓藥物較治療前服用減少;無效:患者術(shù)后血壓無明顯變化，服用藥物未見減少。

1.2.4.2 抗高血壓藥物使用及血壓測量 隨訪時間內(nèi)對血壓進行檢測，同時記錄患者服用抗高血壓藥物種類和劑量，計算手術(shù)前后患者使用的抗高血壓藥物的種類變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 介入治療結(jié)果 根據(jù)介入治療判定標(biāo)準(zhǔn)，本組48例患者中5例大動脈炎和8例腎動脈支架術(shù)后再狹窄的患者采取單純球囊擴張術(shù)，其余35例患者均采用腎動脈支架植入術(shù)。所有患者均治療成功，成功率100%。

2.2 血壓及降壓藥物使用情況 48例患者介入治療后，平均SBP降至(139±18)mmHg;DBP降至(81±12)mmHg，平均服用藥物種類由治療前的(2.5±1.5)種下降為(1.5±0.5)種，治療前后比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 48例患者介入治療前后血壓及降壓藥物使用情況比較(±s，n=48)

表1 48例患者介入治療前后血壓及降壓藥物使用情況比較(±s，n=48)

與治療前比較:1)P＜0.05

治療時間 SBP(mmHg) DBP(mmHg)服用藥物種類治療前165±27 90±15 2.5±1.5治療后 139±181) 81±121) 1.5±0.51)

2.3 遠(yuǎn)期療效 隨訪6～24個月患者遠(yuǎn)期療效，治愈28例(58.33%)，改善6例(12.5%)，無效14例(29.17%)。

3 討論

高血壓是一種多因素疾病，其高發(fā)人群以老年人為主，隨著我國老年人口的不斷增加，高血壓等慢性非傳染性疾病的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢。腎動脈狹窄會引起繼發(fā)性高血壓，其發(fā)生率占高血壓的5%左右。其原因是當(dāng)腎動脈狹窄≥70%時，腎臟供血不足，自身的調(diào)節(jié)機制(腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng))被激活，從而導(dǎo)致高血壓的發(fā)生。從本組48例患者發(fā)生腎動脈狹窄的原因顯示，動脈粥樣硬化31例、支架術(shù)后再狹窄8例、腎動脈吻合術(shù)后狹窄4例，大動脈炎性狹窄5例。以動脈粥樣硬化最為多見，且老年男性多于女性，老年高血壓患者大多病程較長，由于長期全身動脈硬化，累積腎動脈，造成腎動脈狹窄引起血壓進一步升高，而此時僅靠單純藥物降壓往往效果不佳。

臨床上對于腎動脈狹窄到什么程度需要進行介入治療目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，筆者認(rèn)為，在腎動脈狹窄＜50%時應(yīng)選擇藥物治療，本組48例患者入選標(biāo)準(zhǔn)均為一側(cè)腎動脈面積狹窄≥70%的患者，經(jīng)導(dǎo)管腎動脈造影是目前臨床評價腎動脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本文結(jié)果提示介入治療具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小的優(yōu)點，可作為治療腎動脈狹窄的首選。

相關(guān)文獻報道腎動脈遠(yuǎn)期治愈率在50% ～80%之間〔9，10〕，本組48例患者術(shù)后隨訪6～24個月效果顯示，略低于文獻報道的平均水平，其原因可能由于本組48例患者均為老年人，自身并發(fā)多種基礎(chǔ)疾病，血壓升高的原因不只是單純的腎動脈狹窄，部分患者同時合并有原發(fā)性高血壓。因此行介入治療解除腎動脈狹窄在遠(yuǎn)期并不能顯著地緩解高血壓，術(shù)后部分患者仍需堅持服用藥物，但行介入治療后服藥的種類有了明顯減少。

1 胡大一，馬長生.心臟病學(xué)實踐2004-規(guī)范化治療〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:774.

2 胡大一，馬長生.心臟病學(xué)實踐2002-規(guī)范化治療〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:552.

3 李 劍，李 航，李學(xué)旺，等.影響介入方法治療腎血管性高血壓療效的相關(guān)因素分析〔J〕.中華腎臟病雜志，2003;19(6):389-91.

4 劉亞民，呂良山，田紅燕，等.腎動脈狹窄的介入治療〔J〕.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2004;12(4):262-9.

5 諶貽璞.老年人缺血性腎臟病的診斷與治療〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2001;20(6):468.

6 張 穎，唐渝萍，漆 敏，等.科素亞的降壓療效和對腎臟保護作用的臨床探討〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2004;33(9):1381-2.

7 劉 松，黃玉曉，蔡尚郎，等.腎動脈介入治療對冠心病高血壓患者心臟事件的影響〔J〕.山東醫(yī)藥，2003;43(4):7-8.

8 Abela R，Ivanova S，Iadder S，et al.An analysis comparing open surgical and endovascular treatment of atherosclerotic renal artery stenosis〔J〕.Eur J Vasc Endovasc Surg，2009;38(6):666-75.

9 Middeke M.Endovascular revascularization of renal artery stenosis:contra〔J〕.Dtsch Med Wochensehr，2010;135(48):2421.

10 劉 輝，關(guān)廣聚.腎動脈粥樣硬化狹窄支架置入42例療效觀察〔J〕. 疑難病雜志，2007;6(11):677.