口服瑞舒伐他汀防治冠脈支架后再狹窄52例

田恒松 (平頂山中平能化醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院心內(nèi)科，河南 平頂山 467000)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是目前治療冠狀動(dòng)脈狹窄病變的最重要、最有效的手段之一，但術(shù)后3～6個(gè)月支架內(nèi)再狹窄(ISR)發(fā)生率高達(dá)20% ～30%〔1〕。他汀類藥物具有多效性，主要包括阻止甚至逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化、穩(wěn)定斑塊、防止血栓形成、抗炎作用等。瑞舒伐他汀是目前臨床上對(duì)羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制作用最強(qiáng)的他汀類藥物，主要作用部位是肝-降低膽固醇的靶向器官，除能顯著降低冠心病患者血清低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)水平，提升血清高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)水平，還可減少心臟不良事件發(fā)生〔2〕。目前對(duì)于瑞舒伐他汀能否降低ISR發(fā)生率尚缺乏相關(guān)報(bào)道。本文探討口服瑞舒伐他汀對(duì)冠心病冠脈支架術(shù)后患者血漿脂聯(lián)素(APN)水平和主要不良心臟事件和支架內(nèi)再狹窄的情況。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 采用回顧性病例對(duì)照研究，2010年1～12月我院心內(nèi)科行冠脈支架植入術(shù)冠心病住院患者102例，男52例，女50例，年齡53～79歲，平均(66.2±6.1)歲。分為瑞舒伐他汀組52例和對(duì)照組50例。瑞舒伐他汀組術(shù)前24 h和術(shù)后口服瑞舒伐他汀(可定，武漢豐竹化學(xué)有限公司生產(chǎn)，10 mg/片，7 片/盒)10 mg，1 次/晚，療程 6 個(gè)月。兩組年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史等及冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、狹窄程度等無(wú)顯著差異。均簽署同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)〔3〕:均符合1997年WHO缺血性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)檢查確診冠心病(冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈狹窄程度＞50%);4 w內(nèi)未服用他汀類藥物。剔除病例標(biāo)準(zhǔn)〔4〕:移植血管病變者;植入支架前需除外單純球囊成形術(shù)等其他治療;冠狀動(dòng)脈造影圖像不清晰者、手術(shù)未成功者;合并感染性疾病、惡性腫瘤、免疫性疾病者;嚴(yán)重肝腎功能障礙者;隨訪資料不全無(wú)法判定療效者。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 測(cè)定PCI術(shù)前及術(shù)后血漿APN水平等實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，同時(shí)隨訪術(shù)后主要心臟不良事件出現(xiàn)情況，術(shù)后6～12月進(jìn)行320排動(dòng)態(tài)容積CT掃描以判斷ISR發(fā)生率。當(dāng)測(cè)量支架內(nèi)管腔直徑狹窄≥50%，判斷為支架內(nèi)再狹窄〔5〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS16.0，計(jì)量資料用±s表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)，多組間比較用方差分析;計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)前后血管狹窄情況比較 兩組術(shù)前靶血管狹窄程度、靶血管直徑等差異不顯著(均P＞0.05)。術(shù)后兩組靶血管直徑均明顯擴(kuò)大，狹窄程度明顯降低(均P＜0.01)，兩組無(wú)顯著差異(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)前后血管狹窄情況比較(±s)

表1 兩組手術(shù)前后血管狹窄情況比較(±s)

與術(shù)前比較:1)P＜0.01

組別 n 靶血管狹窄(%)術(shù)前 術(shù)后瑞舒伐他汀組 52 90.7±11.9 6.8±2.21) 0.32±0.15 3.17±0.521)術(shù)后靶血管直徑(mm)術(shù)前對(duì)照組 50 88.4±12.6 7.2±3.01) 0.36±0.12 3.21±0.471)

2.2 兩組術(shù)前與術(shù)后血APN水平比較 兩組術(shù)前APN水平差異不顯著(P＞0.05)，術(shù)后第1天APN較術(shù)前明顯降低(P＜0.01)。術(shù)后1、3和6個(gè)月較術(shù)后1 d明顯升高(P＜0.01)。術(shù)后瑞舒伐他汀組APN升高水平較對(duì)照組差異顯著(P＜0.01)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后主要不良心臟事件比較 術(shù)后1(不穩(wěn)定型心絞痛1例)、3個(gè)月(不穩(wěn)定型心絞痛1例、心肌梗死1例)瑞舒伐他汀組主要不良心臟事件發(fā)生率較對(duì)照組(不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死各1例、不穩(wěn)定型心絞痛2例和心肌梗死1例)略低，但無(wú)顯著差異。術(shù)后6個(gè)月瑞舒伐他汀組主要不良心臟事件發(fā)生率(不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死各1例)明顯低于對(duì)照組(不穩(wěn)定型心絞痛3例、再次PCI/搭橋術(shù)和心肌梗死各1例)(P＜0.05)。合計(jì)不良事件發(fā)生率瑞舒伐他汀組〔5例(9.62%)〕顯著低于對(duì)照組〔11 例(22%)〕(χ2=4.38，P=0.03)。

2.4 兩組320排動(dòng)態(tài)容積CT掃描對(duì)比 兩組術(shù)后6～12個(gè)月復(fù)查，除去失訪和不配合病例，行320排動(dòng)態(tài)容積CT掃描對(duì)比，瑞舒伐他汀組39例、對(duì)照組41例。觀察冠脈植架后支架光滑度、支架內(nèi)管腔密度值、支架內(nèi)徑、支架近端和遠(yuǎn)端血管情況、支架內(nèi)再狹窄部位等。兩組支架光滑度、支架遠(yuǎn)端血管情況、支架內(nèi)管腔密度值及內(nèi)徑差異顯著(P＜0.05)。瑞舒伐他汀組再狹窄發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.045)，見(jiàn)表3。

表2 兩組術(shù)前與術(shù)后血APN水平比較(±s，ng/ml)

表2 兩組術(shù)前與術(shù)后血APN水平比較(±s，ng/ml)

1)與術(shù)前比較，2)與術(shù)后1 d比較，3)與術(shù)后1個(gè)月比較，4)與對(duì)照組比較:均P＜0.01

個(gè)月瑞舒伐他汀組 52 5.49±1.97 3.99±1.161) 6.48±1.412)4) 7.81±1.262)3)4) 7.87±1.172)3)4)組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6對(duì)照組 50 6.28±1.93 4.35±1.331) 5.81±1.172) 4.21±0.652) 5.83±1.132)

表3 兩組320排動(dòng)態(tài)容積CT掃描對(duì)比(±s)

表3 兩組320排動(dòng)態(tài)容積CT掃描對(duì)比(±s)

與對(duì)照組比較:1)P＜0.05

)〕瑞舒伐他汀組 39 36(92.3)1) 295.7±40.61) 2.68±0.571) 35(89.74) 34(87.18)1) 0(0)1)組別 n 支架光滑度〔n(%)〕支架內(nèi)管腔密度值(HU)支架內(nèi)徑(mm)支架近端血管顯影好〔n(%)〕支架遠(yuǎn)端血管顯影好〔n(%)〕支架內(nèi)再狹窄〔n(%對(duì)照組 41 30(73.2) 324.8±38.9 2.31±0.53 33(80.49) 27(65.85) 4(9.76)

3 討論

目前多數(shù)研究認(rèn)為，ISR發(fā)生距離支架植入術(shù)的時(shí)間間隔平均在2個(gè)月左右，是一個(gè)損傷反應(yīng)后新生內(nèi)膜增殖與血管重構(gòu)過(guò)程，其發(fā)病率約占植入支架患者的15% ～35%〔6〕。研究公認(rèn)導(dǎo)致ISR發(fā)生的主要因素是支架植入局部的血管內(nèi)膜組織過(guò)度增生和血管壁重構(gòu)〔7〕。血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及炎癥反應(yīng)是ISR的啟動(dòng)因素，血管平滑肌細(xì)胞過(guò)度增殖與遷移、血管新生內(nèi)膜過(guò)度增生是其形成的重要環(huán)節(jié)〔8〕。輕度ISR患者可無(wú)癥狀而僅在復(fù)查冠脈造影或血管內(nèi)超聲(IVUS)時(shí)發(fā)現(xiàn)病變，重者可導(dǎo)致接受支架植入的靶血管完全堵塞。實(shí)驗(yàn)及臨床研究表明〔9，10〕，他汀類藥物除有顯著調(diào)脂作用外，在急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者中早期應(yīng)用能抑制血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定粥樣斑塊，改善血管內(nèi)皮功能，有延緩動(dòng)脈粥樣硬化程度、抗炎、保護(hù)神經(jīng)和抗血栓等作用。這些作用均有利于防止ISR發(fā)生。

APN作為一種胰島素超敏化激素，是脂肪細(xì)胞分泌的一種特異性血漿激素蛋白，在人的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及巨噬細(xì)胞中均有表達(dá)，是機(jī)體脂質(zhì)代謝和血糖穩(wěn)態(tài)的調(diào)控網(wǎng)絡(luò)中重要調(diào)節(jié)因子〔11〕。APN有抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗炎等特性，在實(shí)驗(yàn)性動(dòng)脈粥樣硬化模型中，APN水平與甘油三酯和LDL呈負(fù)相關(guān)，與HDL呈正相關(guān)〔12〕。國(guó)外同類研究表明:APN明顯降低血液甘油三酯和LDL含量，增加HDL含量，減輕動(dòng)脈粥樣硬化病變〔13〕。Yun等〔14〕發(fā)現(xiàn)APN可調(diào)抑動(dòng)脈硬化，在動(dòng)物動(dòng)脈機(jī)械性損傷模型中，APN降低可導(dǎo)致新生內(nèi)膜增生加重，而補(bǔ)充APN可減輕內(nèi)膜增生，這表明PCI術(shù)后升高APN可預(yù)防ISR。本研究發(fā)現(xiàn)瑞舒伐他汀能顯著提高冠心病冠脈植架后血漿APN水平，表明瑞舒伐他汀在一定程度上發(fā)揮防治ISR的作用。本研究提示瑞舒伐他汀干預(yù)后能起到降低主要不良心臟事件發(fā)生的作用，與國(guó)外類似的有關(guān)研究報(bào)道〔12〕相一致。本結(jié)果表明瑞舒伐他汀可能具有改善冠狀動(dòng)脈再狹窄的作用。但本研究觀察病例數(shù)較少，觀察時(shí)間較短，對(duì)其作用機(jī)制和對(duì)血管的保護(hù)還需深入研究。

1 賈志豪，馬依彤，艾爾肯·阿吉.冠脈支架內(nèi)再狹窄發(fā)生機(jī)制及防治研究進(jìn)展〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2008;8(7):1346-9.

2 王喜英，楊國(guó)杰，陳會(huì)枝，等.瑞舒伐他汀治療高膽固醇血癥患者動(dòng)脈硬化斑塊的療效和安全性〔J〕.山東醫(yī)藥，2008;48(27):64-5.

3 劉天忠.瑞舒伐他汀與辛伐他汀治療高齡患者高血脂的臨床療效比較〔J〕.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010;5(18):138-9.

4 張 釗，張金盈，張 力.瑞舒伐他汀對(duì)急性冠脈綜合征患者支架植入術(shù)后炎癥因子的影響〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009;47(9):5-6.

5 李玉霞，江 珊.瑞舒伐他汀的研究進(jìn)展〔J〕.心血管病學(xué)進(jìn)展，2010;31(4):585-8.

6 王 震，曹晶茗.血管內(nèi)超聲及藥物支架防治支架內(nèi)再狹窄進(jìn)展〔J〕.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006;27(1):75-80.

7 劉清華.冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)及其術(shù)后再狹窄的防治研究近況〔J〕.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2001;9(3):181-3.

8 Kuznetsova MA，Vaulin NA，Masenko VP，et al.Non-ST-elevation acute coronary syndrome.Comparison of effects of atorvastatin and rosuvastatin on blood levels of lipids and markers of inflammation〔J〕.Kardiologiia，2010;50(2):21-5.

9 宋少鵬.瑞舒伐他汀對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者血清細(xì)胞因子和心肌缺血的影響〔J〕.中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版)，2009;30(1):189-92.

10 雷力成，霍 勇，李建平，等.冠狀動(dòng)脈支架再狹窄患者循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)量及活性的變化〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志，2007;87(48):3394-8.

11 金振一，李 華，鄭美花，等.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄患者血管內(nèi)皮功能的變化及其臨床意義〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2005;15(18):2792-4.

12 Hall AS，Jackson BM，F(xiàn)arrin AJ，et al.A randomized，controlled trial of simvastatin versus rosuvastatin in patients with acute myocardial infarction:the Secondary Prevention of Acute Coronary Events-Reduction of Cholesterol to Key European Targets Trial〔J〕.Eur J Cardiovasc Prev Rehabil，2009;16(6):712-21.

13 Capurso C，Solfrizzi V，D'Introno A，et al.Beyond coronary artery disease:rosuvastatin in older patients with ischemic systolic heart failure〔J〕.J Am Geriatr Soc，2008;56(7):1366-7.

14 Yun KH，Oh SK，Rhee SJ，et al.12-month follow-up.Resultsof high dose rosuvastatin loading before percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome〔J〕.Int J Cardiol，2011;146(1):68-72.