地佐辛用于宮外孕患者坐位-半坐位下麻醉誘導的可行性研究

王艷冰 董艷紅

臨床中全身麻醉誘導常規在平臥位下進行，未見有坐位-半坐位麻醉誘導的報道，但實際臨床中往往遇到很多急腹癥患者尤其腹膜炎癥狀較重的患者，無法保持平臥體位，甚至一部分患者已入院時就采用自我保護性體位，如屈曲側臥位、坐位-半坐位，因此，在近兩年工作中特意對宮外孕患者嘗試保持坐位-半坐位下進行麻醉誘導，并且考慮到為保證氣管插管操作者容易進行氣管插管操作，同時觀察比較在不同給藥情況下進行降低床頭高度的調整所出現血流動力學改變，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇42例需急診行腹腔鏡下探查術的宮外孕患者，年齡19～42歲，體重44～65 kg，Mallampati評級Ⅰ～Ⅱ級，均為意識清醒患者，否認既往心肺疾患，否認藥物過敏史、手術史，入院時婦科檢查均有宮頸舉痛、腹部壓痛及反跳痛，后穹隆飽滿穿刺抽出暗紅色不凝固血，行腹部彩超提示：盆腔液性暗區6.8～11.3 cm，尿檢hCG陽性或血hCG明顯升高，術前血紅蛋白68～108 g/L，其中有5例未來得及等待化驗結果就推入手術室，但已經抽取交叉血送檢并申請備用血，術中采用自體血液回收機進行血液回收。患者隨機分成C組和D組，每組21例。C組年齡(30.47±12.11)歲，身高(158.71±6.64)cm，體重(53.73±11.91)kg；D組年齡(31.09±11.06)歲，身高 (159.13±6.42)cm，體重(54.46±10.73)kg。兩組年齡、身高、體重比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者由平車于坐位推入手術室，入室后常規監測心電圖、脈搏、血氧飽和度、心率，開放1～2路外周靜脈，將患者抬上手術床，保持坐位，床頭抬高75°～60°達患者滿意坐位角度，背部倚靠床面，床兩側需站人進行保護，防止患者歪斜，安置穩妥后，C組充分吸氧后分別給予咪唑安定2～5 mg，依托咪酯10～20 mg，患者入睡，睫毛反射消失，血壓下降者予以多巴胺2～5 mg靜脈注射升至正常范圍，同時加快輸液速度，或改輸注賀斯，聚明膠肽等膠體進行擴容，待血壓恢復到近正常平穩后，此時降低床頭位置到15°～30°，觀察監測并記錄調整床頭前后生命體征，快速給予維庫溴胺6～8 mg，舒芬太尼3 μg/kg，3 min后行氣管插管；D組緩慢靜脈注射地佐辛5 mg，再予以咪唑安定與依托咪酯，待睫毛反射消失后再降低床頭角度到頭高15°～30°，給予維庫溴胺6～8 mg，舒芬太尼3 μg/kg，3 min后行氣管插管，同樣記錄調整床頭角度前后的生命體征變化。觀察調整床頭角度前后的收縮壓、舒張壓、心率。

1.3 統計學處理 應用SPSS 17.0統計軟件分析，所有計量資料采用(±s)表示，組間比較采用兩樣本t檢驗，組內比較用方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組均順利完成氣管插管操作，并未出現肌肉僵直和通氣障礙，無一例出現嘔吐反流誤吸等并發癥，術中出血800～2600 ml，其中1例因腹腔粘連較重改開腹行探查術，手術均在40～90 min內于靜吸復合全麻下順利完成。圍術期死亡率為0，術后隨訪無麻醉并發癥。

血流動力學方面，收縮壓、舒張壓、心率兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。體位變動后C組血流動力學變化明顯，差異有統計學意義(P<0.05)，D組在體位變化后血流動力學變化不明顯，比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組血流動力學變化見表1。

表1 兩組血流動力學變化比較(±s)

表1 兩組血流動力學變化比較(±s)

*與調整前比較，P<0.05；△與D組比較，P<0.05

HR(次/ min) SBP(mm Hg) DBP(mm Hg)C組(n=21) 體位調整前 110.11±10.09 105.09±9.06 64.67±7.78體位調整后 140.25±9.98*△ 150.26±11.33*△ 97.75±9.82*△D組(n=21) 體位調整前 109.97±13.58 101.69±10.94 66.12±7.03體位調整后 108.88±14.31 103.85±10.01 65.89±7.57組別

3 討論

宮外孕是婦科常見急腹癥之一，近20年來，宮外孕的發病率日趨增高，且有年輕化的趨勢。迄今為止，手術治療仍是主要方法，患者圍術期的生命體征仍然是麻醉醫生關注的問題。宮外孕患者急診手術時，應重視麻醉前、麻醉中、麻醉后的規范操作[1]，在臨床麻醉工作中都會根據患者全身情況、休克程度、失血量多少等選擇麻醉方法和藥物組合。而許多患者因劇烈的腹痛采取保護性體位來減輕疼痛的程度，所以麻醉誘導時體位要求卻很少有人關注。患者采取常規麻醉誘導體位-完全平臥位，不僅掩蓋了患者自身真實狀況，表現血壓偏高，心率偏快，而且對患者心理、生理、術后預后產生一定的影響。疼痛是傷害性刺激引起的一種應激反應，使機體處于應激狀態，交感神經系統活性增強，兒茶酚胺類水平增高，應激反應激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸，使皮質類固醇激素水平增高，而皮質醇是在免疫抑制中發揮重要作用，同時兒茶酚胺直接或間接抑制細胞免疫[2]，抑制應激反應，減少疼痛反應，對術后減少免疫功能障礙的防治起了一定的作用，對患者術后的恢復起到促進作用。

地佐辛是一種新型阿片受體混合激動-拮抗劑，鎮痛作用強，其鎮痛作用比嗎啡、可待因強，鎮痛效果持續較強，可達4～5 h[3]，具有在人體內吸收、分布迅速，表觀分布容積大、半衰期長、消除慢、呼吸抑制和藥物依賴低的特性。地佐辛有較弱的激動μ受體作用，主要是通過完全激動k受體產生脊髓鎮痛、鎮靜作用[4]。

體位改變引起心血管神經反應性改變，突然的體位改變往往可以誘發急性循環功能不全，甚至猝死，尤其血容量不足、貧血的患者以及麻醉藥物擴血管作用，血管緊張度減退更容易出現。也有研究表明，體位改變后血壓的變化取決于回心血量的變化和交感神經系統興奮兩者之間的平衡[5]。由坐位改為平臥位的體位突然變動會引起回心血量驟增及相應的血壓心率的改變，所以在改變體位的調整上采取緩慢降低床頭角度來減少血管神經反應。

在D組中未出現明顯的血流動力學變化，比較差異無統計學意義(P>0.05)，考慮與緩慢降低床頭角度有關，無較強的因體位改變而出現的血管性神經反應，且在充分的鎮靜、鎮痛下，尤其地佐辛的鎮痛作用下，強烈的應激反應被抑制，避免了血流動力學的劇烈變化。而C組出現明顯血壓心率的升高，且組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，說明單純的鎮靜并不能起到減輕心血管反應的作用，恰恰提示潛意識中存在的疼痛引起的應激反應引起C組出現比較明顯的血流動力學改變。筆者所在醫院婦科腹腔鏡手術患者未常規行胃腸減壓，采用快誘導方式，無一例出現嘔吐、反流、誤吸及誘導期嗆咳等，這也為地佐辛安全有效地應用于誘導期提供了更好的臨床證據。在實際臨床工作中，要根據患者具體情況進行具體的處理，臨床觀察也證實采取坐位-半坐位麻醉誘導可行、安全，具有臨床實用性。要保證氣管插管操作易進行，需要進行床頭位置調整，適當緩慢降低角度，一定要在鎮痛藥發揮充分作用后進行，以避免潛在疼痛刺激，出現應激引起心血管意外的發生。

[1] 賀永進，賈慧群，宋志賢，等.羥乙基淀粉急性高容量血液稀釋對腎缺血再灌注操作的影響[J].中華麻醉學雜志，2005，25(8)：634-635.

[2] Ben-Ehyahu S.The promotion of tumor metastasis by surgery and stress:Immunological basis and implication for psychoneuroimmunology[J].Brain Behav Immun，2003，17(suppl 1):27-36.

[3] 朱兆華.鎮痛藥地佐辛[J].國外醫藥：合成藥、生化藥制劑分冊，1990，11(4)：251-252.

[4] 朱俊波，李海燕，錢傳云，等.地佐辛在急性腎絞痛鎮痛中的作用[J].云南醫藥，2010，31(6)：627-628.

[5] 張帆，李立帥，蔣雨萍，等.人體頭高位傾斜時的血壓變化[J].醫用生物力學，2007，22(3)：310-313.