罕見的腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥術后并發腰椎間盤囊腫1例

劉剛 任先軍 吳波 蔣濤

1 病例介紹

患者，男，50歲，24年前出現腰背部疼痛不適，腰背部活動稍受限，曾經予以理療、按摩、牽引等治療，癥狀時好時壞。近兩年來，腰背部間隙性疼痛加劇，活動明顯受限，雙下肢疼痛、麻木、跛行明顯，行走500 m或長時間站立雙下肢疼痛、麻木較明顯，需下蹲或平臥休息30 min左右才能繼續行走。查體：腰部活動受限，以后伸較明顯，腰部無明顯后凸側彎畸形改變，無明顯色素沉著，無明顯瘺道形成，棘突無明顯壓痛、叩痛，棘旁肌無明顯壓痛，雙下肢放射性疼痛不明顯。左側小腿外側皮膚感覺減退，左側翹拇趾肌力約為3級。雙側膝反射均減弱，直腿抬高試驗及加強試驗陰性，但腘繩肌較緊張。雙側巴氏征陰性。CT提示：腰3/4、4/5椎間盤突出，骶管囊腫。腰椎管狹窄。MRI提示：腰3/4、4/5椎間盤突出，囊腫，腰椎管狹窄。完善相關檢查和術前準備，于2008年6月6日在全麻下行經后路椎管減壓、椎間盤切除、Cage植骨融合內固定術。術中見：腰3/4、4/5椎間盤突出明顯，突出的腰3/4、4/5椎間盤髓核組織壓迫左側腰4、5神經根，腰4、5神經根充血水腫較明顯。腰4/5小關節突明顯肥厚、增生、內聚，椎管較狹窄。術中行腰3/4椎間盤髓核摘除，腰4/5椎間盤切除、Cage植骨融合內固定術。術后患者恢復良好，腰腿痛明顯緩解，左側翹拇趾肌力為4級強，左側小腿外側皮膚感覺改善明顯。兩月后，該患者在支具的保護下行走，感覺雙下肢的癥狀明顯好轉，肌力較以前明顯改善。于10月來，患者述腰背部癥狀有所加重，再次來本院復查。予以MRI檢查：腰3/4椎間隙內出現一囊腫，如燈泡樣向椎管內突出。見圖1。

圖1 手術前后MRI圖

2 討論

該患者術后腰腿疼痛復發的原因分析：(1)囊腫突出物壓迫神經根，引起靜脈淤血，或動脈缺血。無論淤血還是缺血，均可造成毛細血管通透性增加，血漿外滲纖維組織增生。這是致痛原因之一[1]。(2)椎間盤殘余的髓核和手術時已損傷的椎間組織內有前列腺素E1、E2、磷脂酶等多種致炎物質，具有刺激和致痛作用，引起腰痛及坐骨神經痛。另外，神經根受到刺激后，也產生炎性反應，滲出液中有許多炎性介質，如乳酸、緩激肽、IL-1、IL-6、白三稀等，這些炎性介質也有很強的致痛作用[2-3]。因此，目前認為腰椎間盤突出癥術后癥狀復發的主要原因是炎性刺激。

椎間盤髓核摘除術后并發囊腫是一種罕見的病變。椎間盤內囊腫成因尚未明確，無相關的文獻報道。分析有以下因素可能的原因：(1)由于髓核摘除術后，致滑膜層損傷，加上術后臥床，椎間滲出不能完全吸收；(2)膠原組織粘液樣改變并形成囊腫；(3)術后成纖維細胞增生，透明質酸增多，繼發囊腫形成；(4)多能非特異性間質細胞增生，脊柱手術和創傷是這類囊腫形成的誘因。

椎間盤髓核摘除術后癥狀緩解，腰痛癥狀再次復發的患者，在分析其原因時，有必要行MRI檢查。

[1] 任先軍，梅芳瑞，鐘嫦娥.一例罕見腰椎間盤囊腫的診斷和治療[J].中國矯形外科雜志，1997，14(2)：159-160.

[2] 張伯勛，盧世壁，朱盛修.腰椎間盤術后療效欠佳的原因分析[J].中華骨科雜志，1981，1(1)：83-85.

[3] 周人厚，高德彰.腰椎間盤的診斷和手術療效[J].中華骨科雜志，1981，1(1)：72-75.