腹腔鏡與開腹手術治療肥胖患者急性闌尾炎療效比較

李納新

急性闌尾炎是腹部外科常見病多發病，傳統療法是采取開腹闌尾切除術(OA)，療效確切，術后雖不易引發較大并發癥，但易引起切口感染，肥胖患者尤甚，多需延長切口方能完成手術。隨著生活水平的提高，肥胖患者日益增多，OA增加切口感染機會、術后瘢痕明顯等不足日益顯露。近年來腹腔鏡下闌尾切除術(LA)應用頻繁，臨床證實安全可靠，較OA而言，創傷小、恢復快，術后疼痛程度明顯減輕，傷口感染明顯減少，且住院時間短，住院費用低。因此，雖然闌尾炎肥胖患者推薦應用LA，但術中最大難點和關鍵是到達腹腔，所以目前OA仍是急性闌尾炎穿孔的主要手術方式。筆者所在科室選取2009-2011急性闌尾炎肥胖患者60例，比較LA應用趨勢，手術時間、住院時間、住院費用、胃腸功能恢復時間、術后疼痛程度、術中出血量及手術并發癥等，探討LA對急性闌尾炎肥胖患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在科室2009-2011年經臨床癥狀、體征、實驗室檢查確診為急性闌尾炎，均可作OA和LA的肥胖(采用BMI計算，≥25%)急性闌尾炎患者109例，隨機分成OA組49例和LA組60例。兩組患者性別、年齡、病理類型等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 OA組和LA組患者基本情況比較

1.2 方法 兩組患者術后均給予抗感染治療，并隨訪3個月。

1.2.1 OA組 硬膜外麻醉，作右下腹麥氏點切口，吸凈滲液，在回盲部尋找闌尾，分離、結扎闌尾系膜，切除闌尾，荷包縫合包埋殘端。局部滲出或膿液量少，紗布多次擦洗。已穿孔者，腹腔滲出多，徹底清除腹腔膿液并放置引流管。

1.2.2 LA組 硬膜外麻醉，頭高腳低，左斜15°體位。開3個孔，臍上皮膚縱切1 cm，氣腹并置入10 mm Trocar后入鏡，電視監視，雙下腹(相當于麥氏點處)分別置入5 mm Trocar。手術步驟：經右操作孔用闌尾抓鉗抓提闌尾體，經左操作孔用分離鉗分離周圍粘連組織，顯露闌尾根部及系膜，于根部與系膜間穿透小孔，繞過闌尾根部或系膜，體外繞結，將線結推入腹腔，結扎闌尾根部和系膜。于結扎線遠端5 mm左右剪斷闌尾，殘端不燒灼[1]，沖洗腹腔，根據術中情況決定是否放引流管。

1.3 觀察指標 嚴格記錄兩組患者手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復、術后應用鎮痛藥、術后并發癥、住院時間和住院費用等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 LA和OA組患者各觀察指標比較 LA組手術時間與OA組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；LA組術中出血量較OA組明顯減少，胃腸功能恢復時間、住院時間較OA組明顯縮短，LA組住院費用較OA組明顯增多。見表2。

2.2 LA和OA組患者術后并發癥情況比較 LA組切口感染率、腹腔膿腫、腸梗阻較OA組明顯減少(P<0.05)，腸間積液、腸瘺LA組少于OA組，總體并發癥發生率LA組明顯低于OA組(P<0.05)。見表3。

表2 LA和OA組患者各觀察指標比較

表3 LA和OA組患者術后并發癥情況比較 例(%)

3 討論

OA作為經典、成熟的術式，歷史悠久。對一般人而言，OA切口小，損傷輕，但肥胖患者往往需要擴大切口，影響切口愈合并引發并發癥。LA較OA具以下優勢：(1)診斷與治療相結合：經腹腔鏡能夠全面探查腹腔情況，減少誤診和漏診。(2)減少并發癥：切口損傷小，減少切口感染可能性；視野寬廣，沖洗徹底，減少膿腫形成；減少對腸管的牽拉、翻轉和操作中刺激，降低腸粘連發生率。(3)術后恢復快：切口小，減少術中機械創傷；腹腔內干擾少，減短胃腸功能恢復時間；術中出血量少，利于恢復，縮短住院時間。住院費用方面，兩者各有側重。LA住院時間較短，術后抗感染治療費用較OA低，但其手術需要使用有關器械費用略高。隨著社會進步，人們對生活質量的追求提高，費用略有增加能夠被人們所接受。相關研究亦證實，LA在一般患者中總體并發癥發生率低于OA[2-3]。

對于肥胖患者而言，手術并發癥發生率高于一般患者，其中切口感染最為常見。本研究發現，無論闌尾炎穿孔與否，LA較OA而言，能減少切口感染率、腹腔膿腫、腸梗阻及腸間積液、腸瘺等總體并發癥的發生率，且術中出血量少、胃腸功能恢復時間縮短、術后疼痛減輕、恢復快、住院時間短，住院費用能夠接受等優點。因此，LA作為肥胖急性闌尾炎患者首選，值得臨床推廣。

[1] 郭兢津，梁偉雄，張彤，等.急性闌尾炎腹腔鏡切除術與開腹切除術的對比研究[J].實用醫學雜志，2009，25(18):3087-3088.

[2] 梁章焱，常曉健，馬紅濤，等.急性闌尾炎行腹腔鏡手術與開放手術的對比分析[J].現代中西醫結合雜志，2009，18(1):11-12.

[3] Clarke T， Katkhoda N， Mason R J， et al. Laparoscopic versus open appendectomy for the obese patients; a subset analysis from a prospective， randomized， double-blind study[J]. Surg Endosc，2011，25(4):1276-1280.